ESTUDO ANATÔMICO DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA APLICADO AOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS PÓSTERO-LATERAIS LOMBARES

AUTORES:

• PIL SUN CHOI: Mestre em Medicina e cirurgião de coluna Centro Médico Pacaembu
• ROBERTO BASILE JÚNIOR (orientador): Doutor em Medicina e membro do grupo de coluna lombar e escoliose do IOT - HC – FMUSP.

INSTITUIÇÃO ONDE FOI REALIZADO O TRABALHO:

• INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS FA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (IOT - HC - FMUSP)
• SERVIÇO DE VERIFICAÇÃO DE ÓBITOS DA CAPITAL DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (SVOC –HC - FMUSP)

NOME DO AUTOR PRINCIPAL: PIL SUN CHOI ENDEREÇO: AV. PACAEMBÚ, 1003 TELEFONE: (0xx11) 3662-3132 FAX: (0xx11) 3667-2334 E-mail: pilsunchoi@hotmail.com CIDADE: SÃO PAULO UF: SP CEP: 01234-001

PUBLICADO NA REVISTA COLUNA 2 (1) ABRIL 2003 ISSN 1677-4744 REVISTA OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE COLUNA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ESTUDOS DAS LESÕES MEDULARES – SOBRALEM CAPÍTULO DE PATOLOGIA VERTEBRAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ESTUDO ANATÔMICO DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA APLICADO AOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS PÓSTERO-LATERAIS LOMBARES

RESUMO

A realização segura dos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares para o tratamento de doenças de disco intervertebral lombar (hérnia ou degeneração discal), está associada ao correto posicionamento e ao diâmetro externo da cânula de procedimento na zona triangular de segurança. Foram investigados, os limites, o formato e as dimensões da zona triangular de segurança; e o diâmetro externo máximo da cânula de procedimento em trabalho de dissecção anatômico de 100 níveis foraminais em 14 colunas lombares (L2 a S1) de cadáveres frescos de sexo masculino. A média de idade foi de 52 anos (28 - 75 anos). A altura da zona triangular de segurança era formada pela borda lateral dura-máter espinal, que não correspondia à borda medial do pedículo do arco vertebral; a largura, pelo platô vertebral superior da vértebra inferior; e a hipotenusa pelo nervo espinal. A média das dimensões determinadas foram: 13,41 mm de largura, 21,68 mm de altura e 25,49 mm de hipotenusa. Foram delineadas zonas triangulares de segurança de ângulo quase reto em níveis lombares superiores (L2-L3 e L3-L4), e de ângulo obtuso em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1). Baseado nos dados obtidos, concluímos que a zona triangular de segurança admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1.
UNITERMOS: Coluna vertebral, anatomia, deslocamento do disco intervertebral ANATOMIC STUDY OF THE TRIANGULAR SAFE ZONE APPLIED TO LUMBAR POSTEROLATERAL PERCUTANEOUS PROCEDURES

ABSTRACT

To safely perform lumbar posterolateral percutaneous procedures in the treatment of lumbar intervertebral disc diseases (disc herniation or degeneration), the positioning and the diameter of working cannula in the triangular safe zone are important. The boundaries, the dimensions, the form of triangular safe zone and the maximal diameter of working cannula were investigated by the anatomic dissection of 100 foraminal levels in 14 human male fresh cadaver lumbar spines (L2 to S1). The average age was 52 years (28-75). The height of triangular safe zone was formed by the lateral border of the dura-mater, not corresponding to the medial pedicular border; the base, by superior endplate of the inferior vertebra body; and the hypotenuse by the spinal nerve. The average dimensions determined were: width 13.41 mm, height 21.68 mm, and hypotenuse 25.49 mm. In high lumbar spine (L2-L3 and L3-L4) were delineated approximately right-angled triangular safe zone, whereas in lower lumbar spine (L4-L5 and L5 e S1), obtuse-angled triangular safe zone. Based on this study, we concluded that the triangular safe zone admits progressively larger external diameter working cannula from L2-L3 to L5-S1.

KEY WORDS: spine/ anatomy, intervertebral disk displacement

INTRODUÇÃO

Existe um consenso, na literatura ocidental, de que os bons resultados no tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar, estão mais relacionados à seleção adequada de paciente e da correlação da clínica com a imagenologia, do que propriamente ao tipo de tratamento cirúrgico(1). Em relação à melhor técnica cirúrgica ainda existe uma certa controvérsia. Existem autores(1) que acreditam que a macro ou a microdiscectomia seja o tratamento de eleição enquanto que outros acreditam que os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares são tão eficientes quanto as cirurgias convencionais e com a vantagem de serem efetuados através de canulização ou até mesmo por punção em vez de incisão, menos dor no pós-operatório e menor tempo na reabilitação e retorno às atividades normais(2, 3,4,5,6,7,8,9).
Nos últimos anos com o surgimento de novas técnicas no tratamento de doenças do disco intervertebral lombar, o interesse pelos procedimentos percutâneos póstero-laterais (microdiscectomia artroscópica, nucleoplastia, eletroterapia intradiscal (IDET), artrodese intersomática, etc), vem aumentando, e conseqüentemente houve necessidade crescente de se conhecer melhor a anatomia da zona foraminal onde as cânulas do procedimento são inseridas (portal de acesso) no disco intervertebral lombar, denominada de "zona triangular de segurança"(10).
E o conhecimento acurado da anatomia cirúrgica desse portal de acesso ao disco intervertebral é de fundamental importância para a realização segura de todos os procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares.
O objetivo do nosso trabalho é determinar com clareza os limites, o formato e as dimensões da zona triangular de segurança; e o diâmetro externo máximo da cânula de procedimento que a comporta.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudadas no Serviço de Verificações de Óbito da Capital (SVOC) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 100 zonas triangulares de segurança da segunda vértebra lombar (L2) à primeira sacral (S1) em quatorze cadáveres humanos adultos frescos, de sexo masculino, com média de idade variando de 28 a 75 anos (média de 52 anos), falecidos de doenças diversas e sem evidência de anormalidade da coluna lombar ao exame macroscópico. A dissecção de partes moles posteriores da coluna lombar foi realizada de forma habitual, em decúbito ventral horizontal com os quadris e os joelhos em extensão e a coluna lombar em posição neutra (lordose lombar fisiológica).
A dissecção de elementos ósseos posteriores das vértebras lombares foi realizada, ressecando-se inicialmente os processos espinhosos e os ligamentos amarelos da primeira vértebra lombar (L-1) à primeira crista sacral mediana (S-1); seccionou-se a pars interarticularis de L-2 a L-5 ou de L-2 a L-4, quando o L-5 era vértebra de transição (sacralizada ou hemi-sacralizada), com a serra de Gigli, passada sob as mesmas com o auxílio de pinça hemostática curva; incisou-se a cápsula da articulação zigoapofisária com bisturi bilateralmente ; removeu-se a lamina solta de L-2 a L-4 ou a L-5; seccionou-se os pedículos vertebrais bilateralmente com a serra de Gigli, imediatamente abaixo do plano dos processos transversos correspondentes, ao nível da superfície superior das estruturas neurais L-2 a L-5; fez-se a ostectomia do terço posterior das cristas ilíacas em formato retangular, medindo cerca de 8 cm de largura por 5 cm de profundidade; e finalmente, desbridou-se o tecido adiposo, pequenos vasos sangüíneos e linfáticos da zona foraminal de L2 - S1 (figura 1).

A medição da zona triangular de segurança foi feita utilizando paquímetro digital ( Mitutoyo ) com precisão de 0,01 mm e lupa cirúrgica (Heine) com ampliação de 2,5 vezes.
As seguintes medições foram feitas de L2 - S1 (figura 2):

1. ADM ( altura da dura-máter espinal ) - é a altura da zona triangular de segurança. É formada pela borda lateral da dura-máter espinal; extende-se perpendicularmente do platô vertebral superior da vértebra inferior à junção das raízes nervosas emergentes com a dura-máter espinal ( axila das raízes nervosas );
2. DDMN ( distância da dura-máter espinal ao nervo espinal ) - é a largura da zona triangular de segurança. É formada pelo platô vertebral superior da vértebra inferior; extende-se medialmente, da dura-máter espinal à borda medial do nervo espinal emergente, lateralmente;
3. CN (comprimento do nervo espinal) - é a hipotenusa da zona triangular de segurança. É formada pelo nervo espinal; extende-se da axila das raízes nervosas emergentes ao platô vertebral superior da vértebra inferior, ao nível da borda supero-lateral do pedículo vertebral inferior;
4. ADA (altura discal intervertebral aparente) - é a medida aparente da altura discal intervertebral lombar posterior; extende-se da inserção inferior à inserção superior das lamelas mais externas do anel fibroso em platôs vertebrais adjacentes;
5. Largura do pedículo do arco vertebral (LP) - é o maior eixo transversal do pedículo do arco vertebral.
À partir dos dados obtidos na medição da zona triangular de segurança, delineou-se um triângulo em cada nível de L2 a S1 .
Com o intuito de facilitar os cálculos matemáticos, feitos com o auxílio de computador, consideramos os triângulos assim delineados como sendo triângulos retângulos. Denominou-se de CI (círculo inscrito), ao diâmetro do círculo inscrito no triângulo delineado e que corresponderia ao DE máximo da CP que poderia ser inserida com segurança na ZTS (figura 3).

Na avaliação de resultados, foi feita a estatística descritiva dos parâmetros quantitativos, sendo calculados: a média, o desvio padrão, o erro padrão da média, o valor mínimo e o valor máximo das amostras.

RESULTADOS

Tabela 1 - NÚMERO DE MEDIDAS (N); MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS; E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO (EP) DA LARGURA (DDMN) DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA

Tabela 2 - NÚMERO DE MEDIDAS (N); MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS; E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DA ALTURA (ADM) DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇALAR DE SEGURANÇA

Tabela 3 - NÚMERO DE MEDIDAS (N); MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS; E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DA HIPOTENUSA (CN) DA ZONA TRIANGULAR DE SEGURANÇA

Tabela 4 - NÚMERO DE MEDIDAS; MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS; E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO (EP) DA ALTURA DISCAL INTERVERTEBRAL APARENTE (ADA)

Tabela 5 - NÚMERO DE MEDIDAS (N); MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS; E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DA LARGURA DO PEDÍCULO DO ARCO VERTEBRAL (LP)

Tabela 6 - NÚMERO DE MEDIDAS (N); MÉDIA, MÍNIMO (MÍN) E MÁXIMO (MÁX) EM MILÍMETROS; E DESVIO PADRÃO (DP) E ERRO PADRÃO DA MÉDIA (EP) DE CÍRCULO INSCRITO (CI)

DISCUSSÃO

Em relação aos limites das zonas triangulares de segurança (ZTS) constatamos que o limite medial (altura) era formado por dura-máter espinal, o lateral (hipotenusa) pelo nervo espinal e o inferior (largura) pelo platô vertebral superior da vértebra inferior. Estas observações estão de acordo com os relatados na literatura(10), com exceção de que o limite medial , não correspondeu à borda medial do pedículo do arco vertebral inferior. Constatamos que existe um espaço não desprezível entre a borda lateral da dura-máter espinal e a borda medial do pedículo do arco vertebral e que corresponde exatamente à primeira porção do canal radicular ou ao recesso lateral ou subarticular definido por McCulloch e Transfeldt(11) e Fardon et al(12).

Essa constatação é de fundamental importância, pois, o pedículo vertebral é um referencial radiológico importante em procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares. Ele nos permite delinear o limite medial e inferior da zona triangular de segurança (figuras 4A-D).

Foi constatado que o ângulo de saída da dura-máter espinal (ASDM) das raízes (ventral e dorsal) descendentes (RDs) - limite medial, e das raízes (ventral e dorsal) emergentes (REs) - início do limite lateral, apresentaram uma relação inversa. Isto é: nos níveis mais altos ( L2-L3 e L3-L4 ) as REs apresentavam ASDM maiores, enquanto que nos níveis inferiores ( L4-L5 e L5-S1 ), ângulos menores em relação ao eixo da coluna. E estas observações estão de acordo com as feitas por Crock(13) e Bose e Balasubramaniam(14).
Em relação às RDs, ocorre exatamente o inverso. Isto é: nos níveis mais altos, o ASDM apresentavam ângulos praticamente paralelos ao eixo axial da coluna; enquanto que nos níveis inferiores mais angulados, formando ângulo obtuso em relação à largura da ZTS . Foi delineado espaço em formato triangular; triângulo quase retângulo nos níveis superiores ( L2-L3 e L3-L4 ) e triângulo obtuso em níveis inferiores (L4- L5 e L5 - S1 ) (figura 1).
Esse conhecimento da forma exata das zonas triangulares de segurança em seus diversos níveis lombares também é de fundamental importância, uma vez que o correto posicionamento da cânula de procedimento depende da "visualização mental" das zonas triangulares de segurança no monitor de fluoroscopia em incidência póstero-anterior.
Tivemos muita dificuldade em tentar determinar, com exatidão, a altura exata do disco intervertebral posterior lombar verdadeira, devido à inserção além dos platôs vertebrais adjacentes, das lamelas mais externas do anel fibroso ( RAUSCHNING(15), PARKE(16) ). Resolvemos assim, determinar a altura do disco intervertebral posterior lombar "aparente", que não corresponde à verdadeira altura do disco intervertebral lombar posterior, mas sim, sobreestimada. Observamos um discreto aumento de ADA de L2 a L4 e pequena diminuição de L5-S1 em relação a L4-L5. Dados semelhantes obtiveram Tibrewal e Pearcy(17), porém Hasegawa et al(18) não obtiveram diferença significativa entre os níveis L4-L5 e L5-S1.
A média de ADA por nós obtida é mais que o dobro da altura discal relatada na literatura(10). Esperávamos que fosse discrepante, devido à inserção além dos platôs vertebrais adjacentes das lamelas mais externas do anel fibroso. Porém, não a tal magnitude. E, uma vez que não existe relato da metodologia adotada para a medição da altura discal posterior por esses autores, poderemos fazer algumas suposições para se tentar explicar a tal discrepância:
A primeira suposição é de que esses autores tenham medido altura discal posterior verdadeira, com a utilização de radiografia durante o trabalho de dissecção, pois, as medidas relatadas pelos mesmos, são similares às obtidas por Tibrewal e Pearcy(17) que fizeram as medições da altura discal posterior baseadas em radiografias. A segunda suposição seria pela diferença na média de idade dos cadáveres estudados: 52 anos contra 68 anos de Mirkovic et al(10), pois, é sabido que a diminuição do conteúdo de proteoglicanos e a desidratação do disco intervertebral que ocorre com o avançar da idade ( Lipson(19) ) diminui a altura do espaço discal lombar. A terceira suposição seria pelas diferenças antropométricas existentes entre as populações estudadas. A nossa população que ainda falece de moléstias infecciosas, como bronco pneumonia e tuberculose, apresentariam medidas antropométricas mais favorecidas que a da população americana e consequentemente, da altura do espaço discal lombar.
Todavia, os nossos dados são bastante próximos dos obtidos pela equipe de Hasegawa et al(18) e Inufusa et al(20) que mediram a altura discal posterior em cadáveres, utilizando-se da técnica de criomicrótomo; método esse reconhecidamente mais preciso que as demais técnicas (tabela 7). A diferença existente, entre os nossos dados e os obtidos por esses autores, poderia ser explicada pela inserção, além dos platôs vertebrais adjacentes das lamelas mais externas do anel fibroso ( Rauschning(15), Parke(16) ).

Tabela 7. ALTURA DO ESPAÇO DISCAL POSTERIOR (L2-S1) SEGUNDO DIVERSOS AUTORES

* medida em cadáver fresco
** medida em radiografia
*** medida em peça anatômica: criomicrótomo

Observamos que as dimensões dos três lados do triângulo aumentam progressivamente de L2-L3 a L5-S1. A média geral da largura e da altura da ZTS, não está de acordo com a literatura(10), que obtiveram a média de 18,9 mm contra 13,41 mm e 12,3 mm contra 21,68 mm, respectivamente. Mas, a média geral da hipotenusa da ZTS foi concordante, obtiveram a média de 23,00 mm contra 25,49 mm.
O triângulo construído à partir dos dados de Mirkovic et al(10) tinha lados, onde a largura é maior que a altura. Enquanto que no nosso, a altura foi maior que a largura. É interessante notar que os dois triângulos se parecem, só que a nossa disposta verticalmente e de Mirkovic et al(10) horizontalmente (figura 5). Todavia, o formato dos triângulos por nós delineados, à partir dos dados obtidos, estão de acordo com o formato dos triângulos delineados nas ilustrações - fotográficas de dissecções anatômicas, e estas, estão em concordância com as ilustrações ( fotografia de dissecções anatômicas ) de Mcminn e Hutchings(21) e de Rauschning(15).
Acreditamos que é fundamental o conhecimento do formato exato da zona triangular de segurança e das suas relações com as referências radiológicas (altura discal e pedículo vertebral), pois, somente assim, o cirurgião poderá visualizar mentalmente em três dimensões a zona triangular de segurança e puncionar o disco de maneira segura em procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, quer seja para a realização de discografia, microdiscectomia artroscópica, nucleoplastia, eletroterapia intradiscal (IDET), artrodese ou artroplastia intercorporal, que em fase inicial de agulhamento, são praticamente realizados "às cegas".
Observamos que o diâmetro do círculo inscrito (CI) aumenta progressivamente de L2-L3 a L5-S1. A média obtida no nível L2-L3 foi de 7,55 mm (4,64-10,92); no nível L3-L4, 7,96 mm (4,93-9,79); no nível L4-L5, 9,65 mm (4,18-13,21); e no nível L5-S1, 12,69 mm (8,32-15,23).
Do ponto de vista puramente anatômico, constatamos que cânula de procedimento (CP) de diâmetro externo (DE) de 7,55 mm, que é a média de nível L2-L3 ( a menor entre todos os níveis), pode ser posicionada na zona triangular de segurança, sem risco para as estruturas neurais circunjacentes, em qualquer nível da coluna lombar (L2-L3 a L5-S1). Porém, na prática, pode haver diversos obstáculos que podem dificultá-la, ou até mesmo impedi-la, tais como: a morfologia da articulação zigoapofisária, peculiaridade anatômica (vértebra de transição, mal formação, deformidade vertebral), angulo de introdução inadequada de cânula de procedimento (CP) e variação antropométrica (peso, altura, etc.).
Apesar das diferenças por nós constatadas nas dimensões (altura e largura) da zona triangular de segurança (ZTS) em relação aos da literatura(10), a dimensão de círculo inscrito (CI) nos níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5 foram similares. Essa aparente contradição se explica pelo fato de que os dois lados dos triângulos são semelhantes, apesar de serem trocados (largura pela altura e vice-versa) e com as hipotenusas equivalentes (figura 5). Ao nível L5-S1, porém, houve uma diferença significativa (tabela 8), que pode ser explicada pela análise da casuística:

A casuística de Mirkovic et al(10) é de apenas seis zonas triangulares de segurança em 12 cadáveres pesquisados, insuficientes do ponto de vista estatístico. Mirkovic et al(10) relatam que esse número reduzido se deve à dificuldade de acessar essa zona que se localiza abaixo da linha bi-crista ilíaca com distância diminuta entre o processo transverso de L5 e asa do sacro. Enquanto que a nossa foi de 16 em 14, sendo portanto, mais significativa do ponto de vista estatístico, pois, ciente da peculiaridade anatômica existente no nível L5-S1, realizamos sistematicamente a osteotomia de terço posterior da crista ilíaca, o que facilitou bastante a nossa dissecção, sem contudo alterar a anatomia normal das estruturas neurais das circunjacentes; e se não fosse pela presença de vértebras de transição (sacralização e hemi-sacralização), a nossa casuística teria sido ainda maior, isto é: 28 zonas triangulares de segurança em quatorze cadáveres.

Tabela 8. DADOS COMPARATIVOS DE CÍRCULO INSCRITO (CI)

CONCLUSÕES

• A zona triangular de segurança apresentou as seguintes características:
1. Os limites são: medial (altura) - dura-máter espinal; lateral (hipotenusa) - o nervo espinal; e inferior (largura) - platô vertebral superior da vértebra inferior.
2. O limite medial não corresponde à borda medial do pedículo do arco vertebral inferior.
3. A forma do triângulo é quase retangular em níveis superiores (L2-L3 e L3-L4) e obtuso em níveis inferiores (L4-L5 e L5-S1).
4. As dimensões dos lados dos triângulos aumentam progressivamente de L2-L3 a L5-S1.
5. Admite cânula de procedimento de diâmetro externo progressivamente maior de L2-L3 a L5-S1.

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