TÉCNICA BÁSICA DE PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS TRANSFORAMINAIS LOMBARES

TÉCNICA BÁSICA DE PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS TRANSFORAMINAIS LOMBARES (TÉCNICA DE DISCOGRAFIA)


Todos os procedimentos percutâneos transforaminais lombares devem ser realizados em ambientes cirúrgicos, com técnicas de assepsia e antissepsia rigorosas.


– Posicionamento do paciente:


Posiciona-se o paciente em decúbito ventral horizontal (DVH) com quadris e joelhos fletidos com abdome livre (suporte de coluna) sob mesa cirúrgica radio transparente que permita controle fluoroscópico.


– Marcação cutânea do portal de acesso


O portal de acesso que será descrito abaixo é para atingir o centro do disco. Quando se pretende abordar o canto posterior do disco, o ponto de entrada se situa na transição da parte dorsal com a lateral do tronco.

Realizamos rotineiramente, a marcação cutânea do portal de acesso utilizando-se a caneta marcadora de pele (Codman) sob controle fluoroscópico. Marca-se Em incidência póstero-anterior (PA): traça-se uma linha horizontal paralela (três cm), coincidente com o centro do espaço intervertebral lombar a ser abordado e repete-se o mesmo procedimento para os espaços intervertebrais acima e abaixo; em incidência de perfil (P): traça-se uma linha vertical paralela e coincidente com o centro do espaço intervertebral lombar; mede-se à distância do meio do espaço intervertebral até a pele e a transporta sobre a linha horizontal (da linha mediana da coluna em direção ao lado a ser operado) (figura 6).

Figura 6: posicionamento e marcação

Figura 6: posicionamento e marcação


– Anestesia


O procedimento é realizado sob anestesia local, com lidocaina a 1% com vaso constritor, o que permite o diálogo entre o cirurgião e o paciente, durante as várias etapas do procedimento. Assim, a qualquer manobra que ponha em risco o nervo, o paciente acusará a dor radicular e a manobra poderá ser suspensa imediatamente.


– Introdução da agulha espinal


Obtida assim, um triângulo isósceles de ângulo reto, introduz-se a agulha espinal 16 G angulada em 450 (figura 7).

Figura 7: introdução da agulha espinal

Figura 7: introdução da agulha espinhal.


– Posicionamento da agulha espinal no interior do disco intervertebral:


Introduz-se a agulha espinal até a zona triangular de segurança sob o controle fluoroscópico. Em incidência PA: – a extremidade da agulha espinal deverá estar alinhada ou discretamente lateral ao ponto médio da distância inter-pedicular; e em incidência de P: – a ponta da agulha espinal deverá estar no meio do espaço intervertebral. Quando se se encosta ao anel fibroso externo, sente-se uma resistência diferente das sentidas nos planos anteriores (tecido celular subcutâneo e muscular). Nessa fase, pergunta-se ao paciente se sente alguma dor, caso positivo, dor lombar ou radicular; continua-se o procedimento se relatar lombalgia e reposiciona-se a agulha espinal se relatar radiculalgia (fig. 8).

Figura 8: a imagem radioscópica em incidência póstero-anterior. A extremidade da agulha espinal alinhada ao ponto médio da distância inter-pedicular.

Figura 8: a imagem radioscópica em incidência póstero-anterior. A extremidade da agulha espinal alinhada ao ponto médio da distância inter-pedicular.

Fig 9: imagem radioscópica em incidência perfil. A extremidade da agulha espinal no meio do espaço intervertebral.

Figura 9: imagem radioscópica em incidência perfil. A extremidade da agulha espinal no meio do espaço intervertebral.


– Realização da discografia


Com o intuito de se certificar o posicionamento de agulha espinal no interior do disco, de se estudar a morfologia do disco e de se tentar o seu estado funcional, realizamos sistematicamente a discometria e a discografia provocativa.

Posiciona-se a extremidade da agulha espinal no centro do disco intervertebral; retira-se o estilete da agulha espinal e injeta-se contraste radio opaco misturado (hidrossolúvel) misturado com o azul de metileno ou indigo carmine; pede-se ao paciente relatar se está sentindo dor; e se positivo, dor lombar e/ou radicular (conforme preconizado por Walsh), anota-se o volume injetado e documenta-se a imagem (discometria);

A partir da discografia, podemos efetuar todos os outros tipos de procedimentos percutâneos transforaminais lombares.


MICRODISCECTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA TRANSFORAMINAL LOMBAR


Introduz-se o fio de Kirschner dentro da agulha espinal (fig. 10A), certifica-se o correto posicionamento e retira-se a agulha espinal; introduz-se o trocarte dilatador sobre o fio de Kirschner até se se encostar ao anel fibroso (fig. 10B); dobra-se a extremidade distal do fio de Kirschner sobre o trocarte; punciona-se o anel fibroso rodando o trocarte em movimento de vai e vem (essa manobra não deve produzir dor radicular); introduz-se a cânula de procedimento sobre o dilatador (Fig. 10C); troca-se o dilatador por endoscópio e conecta-se ao sistema de irrigação e sucção (solução fisiológica ou ringer lactato) (Fig. 10 D e E) ; faz-se a inspeção do interior do disco intervertebral (corada de azul de metileno ou índigo carmine) e se necessário (melhor posicionamento da cânula de procedimento), completa-se a anulotomia com o auxílio de trefina de três mm e após com trefina de cinco mm, fazendo movimento rotatório de vai e vem; realiza-se a discectomia propriamente dita com o auxílio de pinças pituitárias (haste flexível e rígido) sob visão direta e pinça do tipo saca bocado com extremidade defectível para extração de fragmentos nucleares colagenizado do canto póstero-lateral sob controle fluoroscópico; retira-se a cânula de procedimento e posiciona-se na zona triangular de segurança e inspeciona-se o anel fibroso e certifica-se de que a fenda no anel fibroso está patente e livre de fragmentos nucleares e que o nervo espinal emergente está livre de aderências ou compressões (seja de partes moles ou ósseos); retira-se o artroscópio juntamente com a cânula de procedimento; faz-se a sutura intradérmica da pele com fio reabsorvível e curativo simples (fig 10).


Pós-operatório:


Os pacientes recebem alta hospitalar quando eles estão confortáveis, normalmente dentro de 24 horas e são aconselhados a descansarem por alguns dias em casa até que se sintam confortáveis (sem lombociatalgia) e evitar atividades intensas por quatro semanas.