HÉRNIA DISCAL LOMBAR

CLASSIFICAÇÃO

A compreensão dos termos descritivos da hérnia discal é de fundamental importância para o entendimento do nosso protocolo de tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar. Adotamos a classificação de John McCulloch e Paul Young descrita no livro “Essentials of Spinal Microsurgery”- Lippincott Raven.

As hérnias discais podem ser classificadas em contidas e não contidas. As hérnias contidas são as que apresentam integridade do complexo ligamentar posterior (CLP) e as não contidas são as que perderam a integridade do CLP.

COMPLEXO LIGAMENTAR POSTERIOR (CLP): é composta pela porção posterior camada externa do anel fibroso (ânulo) e pelo ligamento longitudinal posterior (LLP).

HÉRNIA DISCAL CONTIDA: o tecido discal está inteiramente dentro do disco. Existe integridade do complexo ligamentar posterior (CLP).

A hérnia discal contida pode ser subdividida em: protrusa, extrusa e extrusa subligamentar

  • Hérnia protrusa: o tecido discal deslocado se estende focalmente além do espaço discal, em continuidade com o disco de origem e o diâmetro de base é maior que o diâmetro do tecido deslocado além do espaço discal (figura 2).
  • Hérnia extrusa: o tecido discal deslocado se estende além do espaço discal, e o diâmetro do tecido discal é maior que aquele que mantêm continuidade com o disco de origem e estar externo ao espaço discal (figura 3/esquerda).
  • Hérnia extrusa subligamentar: o tecido discal extruso está além do anel fibroso, mas está debaixo do ligamento longitudinal posterior (figura 3/direita).

HÉRNIA DISCAL NÃO CONTIDA: existe saída de tecido discal externamente ao disco. O complexo ligamentar posterior (CLP) não é competente. A hérnia discal não contida pode ser subdividida em: Hérnia extrusa transligamentar e sequestrada.

  • Hérnia extrusa transligamentar: o tecido discal extruso está além do ligamento longitudinal posterior, incluindo aqueles fragmentos que tenha deslocado através do ligamento (figura 4/esquerda).
  • Hérnia extrusa sequestrada: o fragmento do tecido discal não tem continuidade com o tecido do disco original (figura 4/direita).

TERMINOLOGIA

EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

PROTOCOLO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO

TERMINOLOGIA

TERMINOLOGIA DA DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA
A compreensão dos termos descritivos da doença discal degenerativa é de fundamental importância para o entendimento do nosso protocolo de tratamento minimamente invasivo da doença discal degenerativa. Adotamos a nomenclatura de doença discal degenerativa recomendada pela North American Spine Society (NASS).

TERMINOLOGIA DA DOENÇA DISCAL LOMBAR (NASS)
DISCO NORMAL: não existe alterações degenerativas e todo o tecido discal está dentro do espaço discal (figura 1)

DISCO DEGENERADO: incluem em diversos graus de qualquer das diversas alterações no núcleo pulposo, anel fibroso, placa terminal ou apófises. Degeneração pode ou não ser clinicamente significante. A doença degenerativa do disco é uma síndrome clínica que incluem, alterações degenerativas do disco, observadas em imagem, bem como, manifestações clínicas a elas relacionadas.

FISSURA DO ANEL FIBROSO: é uma fenda ou uma separação do anel fibroso que se estende circunferencialmente ou radialmente, através de uma ou mais lamelas do anel fibroso posterior. Quando a fenda é radial, esta é preenchida por tecido inflamatório e é vista em ressonância magnética (imagem pesada em T2) como uma área esbranquiçada na porção posterior de anel fibroso que é chamada de HIZ (high intensity zone).

HÉRNIA DISCAL: o termo hérnia de disco pode ser empregada quando não se tem dados bem definidos sobre os tipos de deslocamento ou quando se refere a um grupo de deslocamentos discais de vários tipos.

A hérnia discal e outros termos descritores de posição, denotam somente a forma e a posição do disco e não expressa nenhum significado em relação à causa, ao tipo de lesão ou à atividade que a provocou, à dor, ou à necessidade de tratamento.

ABAULAMENTO DISCAL: o anel fibroso se estende além do plano do espaço discal, difusamente, circunferencialmente, sem protrusão focal do tecido discal.

PROTRUSÃO DISCAL: o tecido discal deslocado se estende focalmente além do espaço discal, em continuidade com o disco de origem e o diâmetro de base é maior que o diâmetro do tecido deslocado além do espaço discal.

EXTRUSÃO DISCAL: o tecido discal deslocado se estende além do espaço discal, e o diâmetro do tecido discal é maior que aquele que mantêm continuidade com o disco de origem e estar externo ao espaço discal. A extrusão pode ser subligamentar (debaixo do LLP, transligamentar (através do LLP), membranosa (coberta somente pela membrana dural e sequestrada, quando o fragmento do tecido discal não tem continuidade com o tecido do disco original.

EVOLUÇÃO HSTÓRICA DE TRATAMENTO CIRURGICO

A HÉRNIA DISCAL E A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO

A hérnia de disco intervertebral lombar (fig. 1) é a principal causa da lombociatalgia. É umas patologias relativamente frequentes, cuja incidência anual estimada na população do mundo ocidental varia de 0,1 – 0,5% (Kelsey e White, 1980).

A ocorrência da ciatalgia parece ser tão antiga quanto a própria existência da humanidade, e apesar de ser descrita há mais de três milênios, somente nos anos trinta do século passado, Mixter e Barr (1934), neurocirurgião e ortopedista respectivamente relacionaram definitivamente, a associação da ciatalgia com a hérnia de disco lombar; e que os sintomas são aliviados pela sua extirpação cirúrgica (fig. 2).

Desde então, o tratamento cirúrgico de hérnia de disco intervertebral lombar para o tratamento da lombociatalgia, tem sofrido variações e evoluções: laminectomia exploradora (Elsberg, 1916), laminectomia limitada (Mixter; Barr, 1934) (fig.3), acesso anterior (Lane e Moore, 1948), acesso anterior retroperitonial (Hult, 1951) e microcirúrgica (Yasargil, 1977; Caspar, 1977 e Williams, 1978).

Concomitante ao grande avanço tecnológico que houve no campo da imagenologia e de novos instrumentais, de instrumentos ópticos e de equipamentos, cada vez mais, as patologias mais complexas estão sendo solucionadas através de procedimentos cada vez menos agressivas em todos os ramos da medicina e em especial na coluna vertebral.

Esse conjunto de procedimentos menos agressivos são denominados de procedimentos ou cirurgias minimamente invasivas, que consistem em se realizar as cirurgias com mini incisões, técnicas com utilização do microscópio ou o artroscópio (endoscópio) E o grande benefício dos procedimentos minimamente invasivos se baseia na rápida recuperação dos pacientes e na não agressão às estruturas não envolvidas na patologia de base.

A maioria dessas técnicas é altamente sofisticada e requer um alto investimento na aquisição de equipamentos, no treinamento e necessidade de centros cirúrgicos equipados adequadamente com sistemas de vídeo cirurgia, laser, equipamentos de radiofrequência, radioscopia de boa qualidade, neuromonitorização intra-operatória e até mesmo de navegadores cirúrgicos assistidos por raios infravermelhos ou a laser; o que o torna empecilho em nosso meio, para uma utilização mais ampla; mas, que felizmente devido à melhora crescente da qualidade de vida e do nível de exigência do povo brasileiro, associado ao aumento crescente da capacitação técnica dos especialistas em coluna, muitas dessas técnicas já se tornaram rotineiro em nosso meio.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO

O NOSSO PROTOCOLO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO MINIMAMENTE INVASIVO DA COLUNA

Baseada em nossa experiência dos últimos 20 anos, concluímos que não existe uma única boa técnica que resolva com a máxima efetividade os diferentes tipos de hérnias discais. Assim, elaboramos o seguinte protocolo de tratamento cirúrgico minimamente invasivo de acordo com cada tipo de hérnia discal e sua relação com as estruturas neurais adjacentes:

  • Hérnia discal contida protrusa pequenas (< 3 mm): Hidrodiscectomia (Spine-jet)
  • Hérnia discal contidas protrusa maiores (3-6 mm): Discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (técnica in/out)
  • Hérnia discal contida extrusa: Discectomia percutânea endoscópica transforaminal (técnica in/out ou out/in)
  • Hérnia discal não contida extrusa transanular: Discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (técnica out/in)
  • Hérnia discal não contida sequestrada: Discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (técnica out/in)

Hérnias discais não acessíveis pelo forame intervertebral e/ou associadas com estenose de recesso lateral: acesso percutâneo/mini-incisão pelo acesso interlaminar endoscópica.

ENTENDENDO O NOSSO PROTOCOLO

Apesar de a descrição inicial da ciática ter sido feita há quase quatro milênios (Assírios 1665 a.C. apud Ascher 1995), a sua etiologia somente foi definitivamente elucidada com os trabalhos de Mixter e Barr no ano de 1934. Esses autores correlacionaram definitivamente que a ciática era causada pela hérnia do disco intervertebral lombar com envolvimento do canal vertebral; e preconizavam o tratamento cirúrgico após insucesso com o tratamento conservador.

Antes da publicação dos trabalhos pioneiros de Mixter e Barr (1934), as hérnias discais lombares eram removidas, realizando-se laminectomia exploradora, da segunda vértebra lombar (L2) à primeira vértebra sacral (S1), com acesso trans-dural, pois, acreditavam em se tratar de tumor cartilaginoso com origem no disco intervertebral.

A era de tratamento cirúrgico da hérnia discal começou com grande popularidade, principalmente após a publicação em 1935 do trabalho de Mixter e Ayer, onde os autores relatam alívio completo e permanente da dor na perna em 33dos 34 pacientes operados (Mixter; Ayer 1935 Apud Parisien; Ball 1998).

Já naquela época, MIXTER acreditava que a ruptura discal poderia provocar instabilidade do seguimento motor, e preocupado em não aumentar a instabilidade, preconizava uma cirurgia menos invasiva, ou seja, a laminectomia limitada ipsilateral à lesão, trans-dural ou lateral à dura-máter, conforme a localização da hérnia discal, central ou lateral, respectivamente. Defendia a realização concomitante de artrodese vertebral, quando havia suspeita de instabilidade (Mixter; Barr 1934).

Juntamente com a popularização do tratamento cirúrgico, começaram a aparecer, os primeiros relatos de insucesso, principalmente a lombalgia residual, e o entusiasmo inicial começou a declinar (Allan; Waddell 1989 Apud Parisien; Ball 1998).

Decorridos mais de oitenta anos após o início da era cirúrgica para o tratamento de hérnia discal lombar, a discectomia realizada por várias técnicas (macrodiscectomia, microdiscectomia, discectomias percutâneas) é ainda considerada o tratamento cirúrgico de eleição para aliviar a dor ciática que apresenta efetividade em 80 a 96% de acordo com a técnica empregada; porém, sabemos que em cerca de 20% desses pacientes podem evoluir com instabilidade lombar provocando lombalgia crônica e isso é explicado pelo fato de que a retirada da hérnia discal resolve a dor radicular, mas não impede a degeneração discal progressiva pelo envelhecimento natural.

Indicar uma artrodese concomitante à ressecção da hérnia discal com o intuito de prevenir a instabilidade lombar daqueles 20% dos pacientes, não nos parece ser prudente, pois, além de aumentar a magnitude da cirurgia e possibilidade de complicações, sabemos que a artrodese pode acelerar a degeneração dos segmentos adjacentes (síndrome juncional) e provocar novas cirurgias.

Portanto, o que resta para o cirurgião de coluna é: efetuar a discectomia (aliviar a pressão sobre a raiz nervosa) com técnicas que minimize a lesão às estruturas da coluna durante o acesso cirúrgico.

No final dos anos setenta e começo dos oitenta, as discectomias começaram a ser realizado com o auxílio de lupa ou microscópio cirúrgico, fatores esses que aumentaram em muito os bons resultados.

Nos anos noventa, com o desenvolvimento tecnológico do instrumental endoscópico, as cirurgias começaram a ser realizadas por acesso percutâneo com o auxílio de monitores de vídeo (discectomia percutânea endoscópica), o que veio a diminuir ainda mais o trauma cirúrgico.

No começo do terceiro milênio, diversos autores em diversas partes de Mundo começaram a publicar os seus bons resultados clínicos com a discectomia percutânea endoscópica percutânea lombar.

No Brasil, a discectomias percutânea endoscópica teve um grande crescimento a partir do começo de ano 2000 após a publicação da tese “zona triangular de segurança” que mostrou em detalhes o espaço anatômico onde são inseridos os instrumentos cirúrgicos de forma segura em procedimentos percutâneos transforaminais lombares.

Desde então diversas técnicas percutâneas, com ou sem endoscopia, foram introduzidas e divulgadas em nosso meio através da realização de cursos, simpósios (SIMINCO) e congressos (COMINCO) liderado pelo atual grupo de cirurgia de coluna minimamente invasiva de coluna do H. S. José da Beneficência Portuguesa de São Paulo.