FIXAÇÃO DINÂMICA EM CIRURGIA DE COLUNA

AUTOR: PIL SUN CHOI

  • Coordenador do Grupo de Cirurgia de Coluna Minimamente Invasiva do Hospital São José da Beneficência Portuguesa de São Paulo (GCCMI/BP/SP)

CO-AUTORES:

  • WILSON DRATCU: Presidente da Sociedade Brasileira de Coluna Minimamente Invasiva (SBC-MISS)
  • MARCELO PEROCCO LUIZ DA COSTA: Diretor da Associação Brasileira de Desenvolvimento de Cirurgia Minimamente Invasiva de Coluna (ABCMIC)

 

RESUMO


Devido ao resultado clínico insatisfatório da artrodese em doença degenerativa lombar, e seguindo-se a tendência mundial em substituir a artrodese por técnicas de preservação da mobilidade já aplicadas em várias outras articulações (quadril, joelho, ombro, etc.), houve grande desenvolvimento de técnicas de fixação dinâmica na coluna na década passada (década da coluna: 2000-2010). A fixação dinâmica da coluna baseada em pedículo vertebral teve início a partir dos trabalhos pioneiros de Henry Graf (1992), conhecido como ligamento de Graf. Gilles Dubois (1994), desenvolveu o sistema Dynesys (Dynamic Neutralization System), um sistema melhorado do ligamento de Graf, pois conseguiu eliminar o efeito compressivo no forame intervertebral (causa de radiculopatia em muitos casos) pela interposição de um cilindro plástico (sulene) entre a cabeças dos parafusos pediculares. Baseado em estudos clínicos multicêntricos realizados desde 1994 e da experiência clínica adquirida no Brasil desde a introdução da técnica no Brasil em 2004, podemos concluir que o Dynesys é um sistema seguro, efetivo, e menos invasivo se comparado à artrodese vertebral.


OBJETIVOS

Após a leitura do presente capítulo, o leitor poderá:

  • Conhecer os critérios utilizados para avaliar a estabilidade da coluna vertebral em doenças degenerativas;
  • Entender os princípios da fixação dinâmica da coluna;
  • Estabelecer o correto diagnóstico de doenças degenerativa da coluna correlacionando a clínica com a imagenologia;
  • Indicar e executar corretamente a técnica de fixação dinâmica baseado em pedículo vertebral (Dynesys).

INTRODUÇÃO

Em 380 A.C. Hipócrates já havia relatado a ocorrência da fixação vertebral rígida (artrodese) de forma espontânea, porém, os primeiros artigos sobre a artrodese vertebral com uso de enxerto ósseo 1,2 foram publicados somente em 1911, por Fred Albee e Russell A. Hibbs.

A artrodese foi originalmente introduzida para o tratamento de deformidade, fratura e infecção vertebral, no entanto, em meados do século vinte, começou também a ser utilizada para o tratamento de doença degenerativa, sendo considerada o “padrão ouro”. Acreditava-se que quanto mais rígida a artrodese, melhor o resultado clínico. Atualmente, a literatura nos mostra que não existe correlação direta entre o índice de consolidação e o sucesso clínico, e a longo prazo, a artrodese apresenta um grande inconveniente que é a ocorrência da síndrome juncional, que ocasiona mais dor e a necessidade de novas cirurgias. 3,4

Devido ao resultado clínico insatisfatório e seguindo a tendência de substituir a artrodese por técnicas de preservação da mobilidade, como observado em várias outras articulações (quadril, joelho, ombro, etc.), houve, na década passada (década da coluna: 2000-2010), um grande desenvolvimento de técnicas de fixação vertebral dinâmica.

A fixação dinâmica permite estabilizar a coluna instabilizada por fenômenos degenerativos e tem como principais vantagens: ser menos traumática no acesso cirúrgico, provocar menos dor no pós-operatório, preservar parcialmente a mobilidade da unidade funcional, permitir rápida reabilitação e diminuir a ocorrência da síndrome juncional. Atualmente, existe uma tendência em substituir a fixação rígida da coluna pela fixação dinâmica, porém, estudos clínicos randomizados que comparem a fixação dinâmica e a artrodese devem ser realizados para que se possa avaliar a real eficácia dessa nova tecnologia.

Existem basicamente dois tipos de fixação dinâmica da coluna, uma delas baseada em pedículo vertebral e a outra em processos espinhosos.5,6. Contudo, por questões didáticas e ampla abrangência de assunto, trataremos neste capítulo somente da parte referente à fixação dinâmica da coluna baseada em pedículo vertebral (FDPV).


EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DEGENERATIVA COLUNA LOMBAR E A PIRÂMIDE DA DOENÇA DEGENERATIVA LOMBAR

A lombalgia (lombociatalgia) é a doença mais importante em adultos com menos de 45 anos e é potencialmente a mais debilitante, coincidindo exatamente com a fase de máxima produtividade do indivíduo. Felizmente, cerca de 90% a 95% delas se resolvem em quatro a doze semanas através de repouso, medicamentos e fisioterapia (tratamento conservador). Os demais 5% a 10% vão necessitar de algum procedimento cirúrgico. Desses, de 80% a 90% irão se curar através de procedimentos intervencionistas da dor, discectomias e descompressões percutâneas. Somente 0,5% a 2% precisarão de algum procedimento de estabilização para correção da instabilidade do segmento motor. Note que à medida que subimos na pirâmide há um aumento na agressão cirúrgica, no risco cirúrgico, na ocorrência de complicações e no custo. A estabilização (fixação) dinâmica baseada em pedículo vertebral (FVPV) ocupa o penúltimo estágio da pirâmide, sendo assim considerada uma opção menos agressiva que a artrodese, mesmo que esta seja efetuada por técnica minimamente invasiva (MI). É muito importante ressaltarmos que a artrodese é a opção cirúrgica final quando todos outros procedimentos falharam (Figura 1).

Figura 1 : Pirâmide da doença degenerativa lombar. Note que a FDPV ocupa o quinto estágio.

Figura 1 : Pirâmide da doença degenerativa lombar. Note que a FDPV ocupa o quinto estágio.


INSTABILIDADE VERTEBRAL

A aplicação cirúrgica de dispositivos mecânicos na coluna tem o objetivo de restaurar ou aumentar a estabilidade da coluna, de modo que, a fixação rígida da coluna através de instrumentação para promover a artrodese era justificada pela falta de estabilidade da coluna.

Com o desenvolvimento de técnicas de fixação dinâmica da coluna, surgiu a necessidade de se entender melhor o conceito de instabilidade vertebral. Knuttson (1944) estabelece critérios radiológicos baseados em radiografia dinâmica da coluna e o seu grau de translação vertebral em plano sagital7; Morgan e King (1957) a correlacionam com lombalgia8; Junghanns (1962) faz associação com alterações patológicas da unidade funcional (segmento motor) com manifestações clínicas9; McNab (1971) relaciona com os osteófitos de tração10; Kirkaldy-Willis e Farfan (1982) introduzem o conceito da cascata degenerativa na doença degenerativa dividindo-a em três fases consecutivas: disfunção, instabilidade e estabilidade11; White e Panjabi (1990) a definem como a perda da capacidade da coluna, em condições fisiológicas, de manter a relação entre as vértebras de forma que não haja dano ou subsequente irritação à medula espinhal e às raízes nervosas, e, em adição, não desenvolvam deformidade ou dor incapacitante devido às alterações estruturais12; Panjabi (1992) introduz o conceito de zona neutra (biomecânica), na qual em coluna instável existiria aumento da mobilidade (patológica) e alargamento da zona neutra, e que a fixação da coluna restabeleceria a normalidade e consequente alívio da lombalgia13.

Atualmente, existe uma tendência em aceitar o conceito de instabilidade de White e Panjabi (conceito clássico) para fraturas e deformidades vertebrais, porém, para a doença degenerativa lombar a maioria dos autores adotam o conceito de Kirkaldy-Willis e Farfan11 que detalharemos a seguir:

  • Fase 1 (Disfunção): aparecem fissuras no anel fibroso, nas cartilagens das articulações facetarias e há aumento do líquido sinovial. É a fase da lombalgia discogênica e/ou facetária.
  • Fase 2 (Instabilidade): perda da altura discal e consequente afrouxamento ligamentar e início da formação de osteófitos de tração (“bico de papagaio”), que é um sinal de instabilidade e tentativa de o próprio organismo reestabilizar o seguimento motor. É a fase em que a lombalgia e/ou ciatalgia acentuam-se.
  • Fase 3 (Estabilidade): reestabilização espontânea do seguimento motor. Transformação fibrosa do disco e formação osteofitária. Nesta fase, a lombalgia melhora, mas, infelizmente, em alguns casos, os osteófitos podem comprimir as estruturas nervosas e provocar sintomatologia neurológica (estenose de canal vertebral) (Figuras 2, 3).

Figura 2 : Cascata degenerativa de Kirkaldy-Willis e Farfan com as três fases: disfunção, instabilidade e estabilidade associada a classificação de degeneração de Pfirrmann em cinco estágios.

Figura 2 : Cascata degenerativa de Kirkaldy-Willis e Farfan com as três fases: disfunção, instabilidade e estabilidade associada a classificação de degeneração de Pfirrmann em cinco estágios.


É importante ressaltar que o estágio final da cascata degenerativa é a reestabilização espontânea da unidade funcional que, em geral, é assintomática, possui tendência natural à cura e o resultado final é a auto fusão, seja por anquilose fibrosa e/ou óssea.


Figura 3 : Cascata degenerativa da doença degenerativa. Note que o resultado final é a auto fusão (imagens: cedidas por Wolfgang Rauschning).

Figura 3 : Cascata degenerativa da doença degenerativa. Note que o resultado final é
a auto fusão (imagens: cedidas por Wolfgang Rauschning).



FIXAÇÃO DINÂMICA DA COLUNA BASEADA EM PEDÍCULO VERTEBRAL

A fixação dinâmica da coluna baseada em pedículo vertebral (FDPV) teve um grande impulso com os trabalhos pioneiros de Henry Graf (1992), que publicou sua experiência inicial no tratamento cirúrgico de instabilidade vertebral lombar sem fixação rígida da coluna (artrodese), conhecido como ligamento de Graf, considerado a primeira geração de FDPV, que serviu de base para o desenvolvimento de novos dispositivos14. O ligamento de Graf consiste em bandas trançadas de polipropileno que são colocadas entre as cabeças dos parafusos pediculares com o intuito de comprimir e eliminar o movimento de translação vertical nas facetas articulares. Entretanto, apesar de bons resultados, 25% dos pacientes apresentaram sintomas radiculares devido à diminuição do forame intervertebral, provavelmente causado pelo efeito compressivo do dispositivo, além de sobrecarregar o anel fibroso posterior15 (Figuras 4).


Figura 4 : Aspecto em modelo plástico do Ligamento de Graf (esquerda); e aspecto esquemático de Ligamento de Graf mostrando o efeito compressivo no forame intervertebral e no anel fibroso posterior.

Figura 4 : Aspecto em modelo plástico do Ligamento de Graf (esquerda); e aspecto esquemático de Ligamento de Graf mostrando o efeito compressivo no forame intervertebral e no anel fibroso posterior.

 

Em 1994, Gilles Dubois desenvolveu o Dynesys (Dynamic Neutralization System), segunda geração de FDPV e o dispositivo mais testado e utilizado em todo o Mundo16. O Dynesys é um sistema melhorado do ligamento de Graf, pois, conseguiu eliminar o efeito compressivo no forame intervertebral e no anel fibroso posterior pela interposição de um cilindro plástico entre os parafusos pediculares. O Dynesys atual é composto de parafusos de liga de titânio e espaçadores (cilindros) externos de poliuretano (sulene), por dentro do qual passa um cordão de polietileno (Figura 5).


Figura 5 : Aspecto ilustrativo do sistema de estabilização dinâmica da coluna (Dynesys) (canto esquerdo e direito). Centro: mostrando a flexibilidade do sistema. Note o cilindro de plástico (sulene) interposto entre a cabeça dos parafusos e o cordão de polietileno por dentro da mesma.

Figura 5 : Aspecto ilustrativo do sistema de estabilização dinâmica da coluna (Dynesys) (canto esquerdo e direito). Centro: mostrando a flexibilidade do sistema. Note o cilindro de plástico (sulene) interposto entre a cabeça dos parafusos e o cordão de polietileno por dentro da mesma.

 

O Dynesys é um dispositivo de compartilhamento de carga, isto é, reduz a carga e mobilidade do segmento motor da coluna17,18. A estabilização e redução da carga reduz também a geração da dor e da inflamação nos discos, nas facetas articulares e em estruturas neurais, pela eliminação e/ou diminuição de movimentos patológicosa e descompressão indireta de estruturas neurais. Evita também a deterioração progressiva do segmento motor da coluna, a progressão da espondilolistese e escoliose degenerativa e recidiva da estenose após laminectomia descompressiva.

Enfim, o Dynesys estabiliza o segmento motor instabilizado pelo processo degenerativo lombar; restaura a zona neutra de Panjabi13 e antecipa a passagem da fase 2 (instabilidade) para a fase 3 (estabilidade) de Kirkaldy-Willis e Farfan11.

O Dynesys teve aprovação para uso comercial na Europa (CE) em 1999 e foi introduzido no Brasil em 2004 (ANVISA). Já foram realizados mais de 150.000 procedimentos em todo o mundo.

Nos últimos anos alguns autores relataram o desenvolvimento da terceira geração de FDPV, composto por materiais e conceitos diferentes, contudo, a maioria desses produtos ainda está sendo testada em sua origem e por isso não encontram-se disponíveis comercialmente.


INDICAÇÕES

Critérios de indicação de Gilles Dubois que se baseou no conceito de instabilidade estabelecidos por Kirkaldy-Willis e Farfan (Figura ).

  1. Espondiloartrose + discopatia primária;
  2. Condição 1 + protrusão/extrusão discal;
  3. Condição 1 + discopatia hipomóvel;
  4. Condição 1 + discopatia hipermóvel e instabilidade funcional;
  5. Condição 4 + estenose monosegmentar;
  6. Condição 4 + estenose multisegmentar;
  7. Deformidade vertebral estrutura.

Segundo Gilles Dubois as melhores indicações para o sistema Dynesys seriam as condições apresentadas nos itens 2 a 6. As condições 1 e 7 são indicações de exceção.

Com o avanço tecnológico na área de diagnóstico por imagem e por experiências adquiridas ao longo dos últimos vinte anos, a maioria dos autores tem as seguintes indicações para o sistema Dynesys:

  1. Lombalgia discogênica: após fracasso de tratamento conservador bem realizado por pelo menos três meses e anuloplastia (IDET, PLDD, etc.).
  2. Hérnia discal recidivada: acelera a deterioração do segmento motor.
  3. Hérnia discal maciça: associada a discopatia sintomática crônica.
  4. Retrolistese: sintomática, associada à estenose de canal.
  5. Anterolistese: sintomática, associada à estenose de canal.
  6. Laterolistese: sintomática, associada à estenose de canal.
  7. Escoliose leve (< 20 graus): sintomática associada à estenose de canal (não mais que três segmentos) com objetivo de estabilização e não de correção da deformidade.

É importante ressaltar que o sistema Dynesys não corrige a deformidade vertebral, mas, estabiliza a coluna instabilizada por fenômenos de envelhecimento biológico da coluna e impede a progressão da deformidade vertebral de colunas fragilizadas por procedimentos cirúrgicos, tais como a discectomia e a laminectomia.

 


CONTRAINDICAÇÕES

As contraindicações podem ser divididas em dois grupos:

Absolutas:

  • Fraturas;
  • Tumores;
  • Processos infecciosos;
  • Espondilolistese grau II, e
  • Osteoporose.

Relativas:

  • Mais de três níveis;
  • Escoliose degenerativa com objetivo de correção da deformidade;

 


COMPLICAÇÕES

As complicações podem ser divididas em dois grupos:

Relacionadas ao implante:

  • Fratura do pedículo (intra-operatória);
  • Mal posicionamento do parafuso;
  • Afrouxamento do parafuso;
  • Fadiga do parafuso.

Não relacionadas ao implante:

  • Lesão do saco dural;
  • Infecção;
  • Lesão neurológica;
  • Seroma;
  • Tromboembolia.

TÉCNICA CIRÚRGICA

Uma das características do sistema Dynesys consiste em não alterar a estrutura básica da coluna e a possibilidade de convertê-la para qualquer outro tipo de procedimento, tal como a artrodese, caso seja necessário. Por isso, é de fundamental importância a observação de rigores técnicos da a incisão cutânea à sutura da pele.

A grande vantagem do sistema Dynesys em relação aos outros procedimentos de estabilização da coluna lombar é ser realizado por via posterior que possui acesso bastante popular, seguro, com pouca possibilidade de complicações e muito familiar aos cirurgiões de coluna.

Nos primórdios do desenvolvimento do sistema Dynesys, utilizava-se o acesso longitudinal mediano como nas cirurgias de artrodese, que provocava extensa lesão de estruturas cápsulo-músculo-ligamentares e que, invariavelmente, levava à desvascularização, denervação e atrofia da musculatura paravertebral (estabilizador dinâmico da coluna) fragilizando ainda mais a coluna já debilitada pela doença degenerativa. Atualmente, dá-se preferência ao acesso paramediano de Wiltse por ser muito menos invasivo e preservar grande parte das estruturas cápsulo-músculo ligamentares. Adiciona-se um acesso mediano quando existe necessidade de se complementar com discectomia e/ou laminectomia. Em seguida detalharemos a técnica cirúrgica (Figura 6).

Figura.6 : Aspecto cirúrgico do acesso posterior longitudinal mediano (esquerda) e o acesso longitudinal paramediano (direita).

Figura.6 : Aspecto cirúrgico do acesso posterior longitudinal mediano (esquerda) e o acesso longitudinal paramediano (direita).

 

O acesso cirúrgico é realizado através de uma incisão cutânea longitudinal mediana associada a duas incisões paramedianas (cerca de dois dedos de largura da linha mediana) na fáscia toraco-lombar ou através de duas incisões cutâneas e fasciais (Figuras 7).

Figura 7 : Aspecto cirúrgico de incisão cutânea longitudinal mediana com dupla incisão na fáscia toraco-lombar (esquerda) e dupla incisão cutânea e fascial (direita).

Figura 7 : Aspecto cirúrgico de incisão cutânea longitudinal mediana com dupla incisão
na fáscia toraco-lombar (esquerda) e dupla incisão cutânea e fascial (direita).

 

O acesso ao plano muscular profundo da região lombar é realizado através de dissecção romba (dedos) entre os músculos espinhal (superficialmente) e multifidus (profundamente) situados medialmente, e o músculo dorsal longo (longuíssimo) situado lateralmente. Cria-se um plano de clivagem relativamente avascular e a dissecção é realizada de forma atraumática. Em nível lombar L5-S1, as fibras do músculo dorsal longo estão firmemente aderidas à fáscia toraco-lombar requerendo descolamento das mesmas com o auxílio de rugina do tipo Cobb (Figura 8).

Figura 8 : Aspecto cirúrgico de dissecção romba (dedos) entre os músculos espinhal e multifidus medialmente e o dorsal longo lateralmente.

Figura 8 : Aspecto cirúrgico de dissecção romba (dedos) entre os músculos espinhal e
multifidus medialmente e o dorsal longo lateralmente.

 

A dissecção deve continuar até o plano dos processos transversos e os músculos intertransversários. Localiza-se o processo mamilar acessório, se localiza na junção da faceta articular com o processo transverso, para a introdução do parafuso pedicular. Deve-se tomar o cuidado de não decorticar os processos transversos como se faz na cirurgia de artrodese; deve-se preservar a faceta articular; deve-se evitar usar bisturi monopolar e recomenda-se cauterizar o ramo medial do nervo primário dorsal com bisturi bipolar (rizotomia) que está localizado exatamente no ponto de inserção do parafuso pedicular, pois, a experiência clínica nos mostra que a rizotomia diminui a ocorrência de lombalgia facetária no pós-operatório, otimizando a reabilitação e retorno precoce às atividades (Figuras.9).

Figura 9 : Referência anatômica (processo mamilar acessório: setas amarelas e vermelha) para a introdução do parafuso pedicular (esquerda superior e direita) e ramo medial do nervo primário dorsal (esquerda inferior).

Figura 9 : Referência anatômica (processo mamilar acessório: setas amarelas e
vermelha) para a introdução do parafuso pedicular (esquerda superior e direita) e ramo
medial do nervo primário dorsal (esquerda inferior).

 

No sistema Dynesys, o conhecimento anatômico da relação entre os pedículos vertebrais e sua relação com as estruturas neurais adjacentes são de fundamental importância para a introdução segura; não se pode também causar falsos trajetos, já que o sistema exige estabilização inicial firme para se obter boa estabilidade final e bom resultado clínico, pois, similarmente à artroplastia total de quadril sem cimento, a estabilidade final do sistema Dynesys é dada pela incorporação do parafuso na vértebra associada à formação de fibrose na área operatória: ao redor da cabeça dos parafusos e sobre conectores plásticos. A técnica de introdução do parafuso é do tipo concêntrica, o que dificulta a soltura do mesmo (pull out) e em níveis L5-S1, devido à porosidade do sacro, a fixação deverá ser obrigatoriamente bicortical para obtenção de boa estabilidade. O procedimento deve ser realizado com suporte de coluna adequado, mesa cirúrgica radio transparente, radioscopia de boa qualidade, e monitorização neurofisiológica para evitar lesionar as estruturas neurais circunjacentes aos pedículos vertebrais (Figura 10,11,12).

Figura 10 : Aspecto de dissecção anatômica da coluna lombar. Note a relação dos pedículos vertebrais com as estruturas neurais adjacentes. A porção ínferomedial e súperolateral do pedículo tem íntima relação com a raiz nervosa.

Figura 10 : Aspecto de dissecção anatômica da coluna lombar. Note a relação dos
pedículos vertebrais com as estruturas neurais adjacentes. A porção ínferomedial e
súperolateral do pedículo tem íntima relação com a raiz nervosa.

Figura 11 : Aspecto cirúrgico do sistema Dynesys pelo acesso paramediano de Wiltse. Note a cabeça dos parafusos com conector de plástico entre os músculos multifidus (retrator inferior) e o dorsal longo (retrator superior).

Figura 11 : Aspecto cirúrgico do sistema Dynesys pelo acesso paramediano de Wiltse.
Note a cabeça dos parafusos com conector de plástico entre os músculos multifidus
(retrator inferior) e o dorsal longo (retrator superior).

Figura 12 : Aspecto radiológico do sistema Dynesys. Note a introdução concêntrica dos parafusos (esquerda) e a fixação bicortical em S1 (direita).

Figura 12 : Aspecto radiológico do sistema Dynesys. Note a introdução concêntrica dos
parafusos (esquerda) e a fixação bicortical em S1 (direita).


CASO CLÍNICO

Identificação: M. L. C., 55 anos, sexo feminino, empresária.

História pregressa da moléstia atual: a paciente sofre de dor na região lombar baixa há cerca de 10 anos e há seis meses a dor lombar intensificou-se com irradiação para a nádega, face posterior da coxa, posterior da perna e ínfero-lateral de pé esquerdo acompanhado de formigamento e fraqueza de pé esquerdo. Relata que a dor é acompanhada de formigamento e melhora quando fica deitada do lado direito com as pernas encolhidas e almofada entre os joelhos e piora em posição sentada, à flexão da coluna e à deambulação. Fez tratamento conservador com anti-inflamatório não hormonal, analgésico, corticosteroide e fisioterapia por cerca de três meses, submeteu-se a bloqueio seletivo da raiz nervosa com corticosteroide, porém, sem melhora. Ultimamente a dor estavatem sido muito forte e nenhum medicamento aliviava a dor. Relata estar deprimida e que problemas familiares e profissionais acentuaram-se desde o começo da doença.

Antecedentes pessoais e familiares: nada digno de nota.

 

Comentários: A anamnese é o instrumento diagnóstico mais importante no diagnóstico das doenças da coluna vertebral. Os seguintes aspectos deverão ser abordados:

  • Avaliar o perfil psicossocial do paciente: excluir possibilidade de litígio e ganho secundário. É comprovado que pacientes com esse perfil nunca ficarão satisfeitos com o tratamento. Em dúvida, peça avaliação psiquiátrica. No caso da MLC, note que é uma paciente relativamente jovem, capacitada e empresária de sucesso. Toda e qualquer informação é extremamente confiável e poderemos prever bom resultado clínico.
  • Ficar atento à história clínica do paciente e fazer interrogatório dirigido, se necessário. É sabido que em serviço público e em medicina suplementar, o ortopedista não dispõe de tempo suficiente para fazer uma boa anamnese, comprometendo seriamente a qualidade de atendimento e consequentemente o diagnóstico.
  • Avaliar se a dor é de origem mecânica: em geral, a dor melhora com repouso e piora em atividade.
  • Avaliar se existem sinais de alerta (red flags): dor de origem mecânica que não melhora em 30 dias, dor que piora à noite, dor que piora em repouso. Nesses casos, poderemos estar diante de doenças graves da coluna como: fratura patológica, infecção, hérnia de disco, tumor e processo inflamatório reumáticos.
  • Avaliar se houve alteração na característica da dor. No caso da MLC, note que é portadora de uma doença crônica (lombalgia) e que houve uma alteração do quadro há seis meses (ciatalgia). Ficar atento a esse aspecto clínico é de fundamental importância na decisão clínica, pois, a lombalgia crônica exige uma abordagem terapêutica que nem sempre é igual a da ciatalgia.
  • Avaliar a necessidade de tratamento cirúrgico. Cerca de 95% das cirurgias por lombociatalgia são devido ao insucesso de tratamento conservador. A única indicação cirúrgica absoluta é a síndrome de cauda equina. As indicações relativas são: déficit neurológico severo e déficit neurológico progressivo. No caso da MLD, a indicação cirúrgica foi devido à falha de tratamento conservador e déficit neurológico progressivo. Nas doenças degenerativas da coluna, normalmente a indicação cirúrgica vem do paciente a partir do momento que o ortopedista mostra os prós e contras de uma intervenção cirúrgica.
  • Avaliar se o paciente apresenta alteração de psiquismo. O risco de contrair doença depressiva é particularmente elevado em pacientes com dor lombar crônica. Existe uma prevalência quatro vezes maior que a encontrada na população em geral. A depressão é uma doença complexa que requer tratamento psiquiátrico especializado. A sua ocorrência deve ser investigada de rotina em pacientes com dor lombar crônica. Na presença simultânea de depressão e dor lombar, é importante que as duas sejam tratadas, pois dor crônica, inflamação e depressão configuram um ciclo vicioso que inclui componentes somáticos, bioquímicos e comportamentais. Em pacientes com indicação de cirurgia, o tratamento prévio da depressão pode provar-se a chave para o sucesso da intervenção cirúrgica: em muitos casos, é melhor postergar a operação até o momento certo. Por outro lado, a dor lombar que persiste ou se agrava após cirurgia de coluna que foi tecnicamente bem-sucedida pode estar sinalizando a presença de transtorno depressivo. No caso da MLC, o psiquiatra da paciente reforçou a necessidade de submetê-la ao tratamento cirúrgico para poder tratar sua depressão. Após a cirurgia bem-sucedida, a depressão também melhorou.

 

Exames físicos:

  • Inspeção: escoliose.
  • Palpação: dor lombar baixa à palpação e pressão ao nível das cristas ilíacas e ligeiramente acima e abaixo.
  • Manobras dinâmicas: limitação dolorosa importante à flexão da coluna, testes de elevação retificada da perna e de Lasègue: positivos a 20 graus em membro inferior esquerdo.
  • Exame neurológico: parestesia (hipoestesia) em face posterior da perna e inferolateral do pé; paresia dos flexores plantares: ++ e abolição do reflexo do tendão calcâneo em membro inferior esquerdo.

Comentários: O exame físico juntamente com a anamnese bem realizados capacita o médico a estabelecer diagnóstico em cerca de 90% dos casos. Os seguintes aspectos do exame físico são de fundamental importância na avaliação de pacientes portadores de doença degenerativa da coluna lombar:

  • Examinar o paciente com vestimenta adequada (roupa de banho) é de fundamental importância para detectar alterações de pele (neurofibromatose, herpes zoster, etc.), deformidade, tumefações, etc. No caso da MLC, a escoliose lombar era uma escoliose antálgica devido à hérnia de disco, porém, deve- se descartar outros tipos de escoliose, tais como escoliose familiar e desigualdade de comprimento de membros inferiores. Diferentemente de escoliose de outras causas, a escoliose antálgica por não ser estruturada, é reversível após a remoção da hérnia discal.
  • Palpar e pressionar a região lombar ajuda a localizar a origem da dor e correlaciona-la à alterações de imagem, pois, muitas das alterações de imagem são assintomáticas. Normalmente, uma boa referência anatômica é a linha bi-crista ilíaca que está localizada ao nível L4-5 e nos permite guiar o nível do segmento motor da coluna acometida. É muito comum, pacientes apresentarem alterações importantes ao nível lombar alto e sintomático somente no nível lombar baixo e vice-versa. No caso da MLC, ela apresentava dor importante a digito pressão ao nível L4-5 e L5-S1.
  • Avaliar sempre as articulações dos membros inferiores, em especial o quadril (osteoartrose, bursite trocantérica) e as articulações sacro-ilíacas (sacro-ileíte), pois, muitas das dores oriunda dessas articulações podem simular a dor do nervo ciático ou femural. Para avaliar o nervo ciático, realizamos o teste de Lasègue e/ou teste de elevação retificada da perna que avalia as raízes nervosa L4, L5 e S1; e o nervo femural que são realizado em decúbito horizontal dorsal, o teste de estiramento do nervo femural que é realizado em decúbito horizontal ventral que avalia as raízes nervosa L2, L3 e L4. A ciatalgia limita a flexão da coluna e a femuralgia limita a extensão da coluna. No caso da MLC, ela apresenta Lasègue e teste de elevação retificada da perna a 20 graus denotando compressão severa do nervo ciático.
  • Avaliar clinicamente as raízes nervosas envolvidas também é de fundamental importância no diagnóstico e no planejamento terapêutico.

1. No comprometimento da raiz L4 (nervo femural), o paciente relata dor ao se levantar da cadeira, permanecer ereto e à deambulação; dor e parestesia em face anterior da coxa e da tíbia; paresia quadricipital e diminuição ou abolição do reflexo patelar (Figura 13).

Figura 13 : Dermátomo e funções da raiz L4 (Netter, FH.).

Figura 13 : Dermátomo e funções da raiz L4 (Netter, FH.).

 

2. No comprometimento da raiz L5 (nervo ciático), o paciente relata piora da dor à flexão da coluna; dor e parestesia em face posterior da coxa, anterolateral da perna e dorsal de pé; paresia/paralisia de extensor hálux e/ou dedos e abolição do reflexo do tibial posterior (Figura 14).

Figura 14 : Dermátomo e funções da raiz L5 (Netter, FH.).

Figura 14 : Dermátomo e funções da raiz L5 (Netter, FH.).

 

Figura 15 : Dermátomo e funções da raiz S1 (Netter, FH.).

Figura 15 : Dermátomo e funções da raiz S1 (Netter, FH.).

 

Exames complementares:

  • Rx da coluna lombossacral (AP e P)
Figura 16 : Em AP : escoliose leve e de Perfil : espondilolistese grau 1 em L4-L5 (linhas vermelhas) e a angulação entre os platôs vertebrais de L4-L5 (linhas amarelas).

Figura 16 : Em AP : escoliose leve e de Perfil : espondilolistese grau 1 em L4-L5 (linhas vermelhas) e a angulação entre os platôs vertebrais de L4-L5 (linhas amarelas).

 

  • Rx da coluna lombossacral (perfil dinâmico)
Figura 17 : Note a diminuição da angulação (linhas amarelas) e aumento da espondilolistese em L4-5 em flexão (esquerda); note aumento da angulação e diminuição da espondilolistese em extensão (direita).

Figura 17 : Note a diminuição da angulação (linhas amarelas) e aumento da
espondilolistese em L4-5 em flexão (esquerda); note aumento da angulação e
diminuição da espondilolistese em extensão (direita).

 

  • Ressonância magnética da coluna lombossacral
Figura 18 : note a diminuição de intensidade de sinal em T2 em discos L4-5 e L5-S1, diminuição da altura discal em L5-S1, espondilolistese grau 1 em L4-L5 e hérnia discal extrusa migrada inferiormente em L5-S1(esquerda/sagital T2); note a hérnia discal extrusa comprimindo a raiz S1 no recesso lateral esquerdo (direita/axial T2).

Figura 18 : note a diminuição de intensidade de sinal em T2 em discos L4-5 e L5-S1,
diminuição da altura discal em L5-S1, espondilolistese grau 1 em L4-L5 e hérnia discal
extrusa migrada inferiormente em L5-S1(esquerda/sagital T2); note a hérnia discal
extrusa comprimindo a raiz S1 no recesso lateral esquerdo (direita/axial T2).

 

Comentários: Como o nome já diz, são exames que vão complementar a anamnese e o exame físico para confirmação do diagnóstico e planejamento pré-operatório quando existe indicação cirúrgica.

  • Com o advento de tomografia axial computorizada e da ressonância magnética houve tendência em esquecer os exames radiológicos que continuam sendo muito importantes na avaliação das doenças da coluna vertebral:
  1. Rx da coluna lombossacral (AP e Perfil) ortostática: permite fazer análise do alinhamento da coluna lombar tanto em plano frontal como em sagital. No caso da MLC, devido à ausência de sinais clínicos de escoliose severa, não lhe foi pedida radiografia panorâmica, porém, pode-se notar que existe uma escoliose leve do tipo idiopático ou familiar em AP e espondilolistese do tipo degenerativo grau 1 em L4-L5.
  2. Rx da coluna lombossacral (perfil dinâmico): permite avaliar se existe mobilidade anormal (hipo ou hipermobilidade) no segmento motor. No caso da MLC, note que existe aumento de escorregamento da vértebra L4 sobre a L5 à flexão e diminuição à extensão; também existe aumento de angulação significativa entre as vertebras L4 e L5 entre o movimento de flexão e extensão, denotando que existe uma hipermobilidade se comparado aos segmentos vizinhos.
  3. RM da coluna lombossacral: é o melhor exame para avaliar as estruturas envolvidas em doença degenerativa da coluna, tais como o disco intervertebral, as estruturas neurais, músculos, ligamentos, cápsulas articulares e o saco dural. No caso da MLC, note a diminuição de intensidade de sinal em T2 em discos L4-5 e L5-S1, diminuição da altura discal em L5-S1, espondilolistese grau 1 em L4-L5 e hérnia discal extrusa migrada inferiormente em L5-S1(esquerda/sagital T2); note a hérnia discal extrusa comprimindo a raiz S1 no recesso lateral esquerdo (direita/axial T2).

 

Diagnóstico: baseado em anamnese, exame físico e exames complementares foram feitos os seguintes diagnósticos:

  • Espondilolistese grau 1 L4-L5 degenerativa
  • Espondilodiscoartropatiapatia degenerativa L4-5 e L5-S1
  • Hérnia discal extrusa centro lateral esquerda migrada inferiormente em L5-S1
  • Radiculopatia de S1 esquerda

Tratamento indicado: diante do insucesso do tratamento conservador realizado por seis meses para a ciatalgia devida à hérnia discal, foi lhe indicado o tratamento cirúrgico.

Foi lhe oferecida duas opções de tratamento cirúrgico:

  1. Somente a discectomia para aliviar a ciática ou
  2. Discectomia associada à estabilização dinâmica da coluna de L4-S1 para tratar a lombalgia crônica devido à espondilolistese L4-5 e discopatia degenerativa de L4-5 e L5-S1.

A paciente MLC após esclarecimentos dos prós e contras das duas opções, optou pela opção 2 (Figura 19).

Figura 19 : Aspecto radiológico intra-operatórioa (P) da fixação dinâmica da coluna pelo sistema Dynesys com marcador metálico no espaço interlaminar L5-S1 antes da remoção da hérnia discal (esquerda); aspecto da hérnia discal removida em L5-S1 (direita).

Figura 19 : Aspecto radiológico intra-operatórioa (P) da fixação dinâmica da coluna pelo
sistema Dynesys com marcador metálico no espaço interlaminar L5-S1 antes da
remoção da hérnia discal (esquerda); aspecto da hérnia discal removida em L5-S1 (direita).

 

Comentários: a cirurgia foi realizada com sucesso sem nenhuma intercorrência trans ou pós-operatória conforme a técnica descrita.

Orientação pós-operatória: após alta hospitalar, recomenda-se usar cinta elástica lombar por 12 semanas e quando estiver deambulando usar colete de Putti baixo por cima. O seguinte esquema de reabilitação pós-operatória é recomendado:

  • Primeiro mês: evitar esforço físico para possibilitar boa cicatrização de partes moles; fazer cinesioterapia e fisioterapia respiratória.
  • Segundo mês: iniciar caminhada diária e fazer fisioterapia dando ênfase em fortalecimento isométricos dos músculos do tronco e alongamento dos músculos isquiotibais e paravertebrais.
  • Terceiro mês: aumentar a intensidade das atividades recomendadas para o segundo mês.

Conclusão:

Em doenças degenerativas vertebrais, as alterações imagenológicas evidenciadas em radiografias (panorâmica e dinâmica) e ressonância magnética, nem sempre apresentam repercussão clínica. Os laudos imagenológicos descrevem simplesmente alterações morfológicas decorrentes do envelhecimento biológico da coluna, não tendo nenhum significado em relação à causa, origem da dor ou necessidade de tratamento. Para se obter sucesso no tratamento cirúrgico é fundamental que exista uma perfeita correlação entre o quadro clínico e o imagenológico.

Baseado em estudos clínicos publicados desde 1994 e na experiência clínica adquirida no Brasil desde 2004, podemos afirmar que a fixação dinâmica da coluna lombar pelo sistema Dynesys é um método que:

  • Estabiliza sem promover a fusão do segmento motor: preserva cerca de 20 a 25% da mobilidade;
  • Diminui a incidência de síndrome juncional;
  • Não altera a anatomia básica da coluna, porém, antecipa a passagem de fase II (instabilidade) para a fase III (estabilidade) de Kirkaldy-Willis e Farfan;
  • Diferentemente da artrodese, o Dynesys é um sistema totalmente reversível;
  • É Seguro, efetivo e menos invasivo se comparado à artrodese vertebral.

REFERÊNCIAS

1. The classic: the original paper apperared in the New York Medical Journal. 93:1013, 1911. An operation for progressive spinal deformities: a preliminary report of three cases from the service of the orthopaedic hospital. Clin Orthop Relt Res 1964; 35: 4-8.

2. Hibbs RA. A report of fifty-nine cases of scoliosis treated by the fusion operation. By Russell A. hibbs, 1924. Clin Orthop Relat Res 1988: 4-19.

3. Bao QB, Yan HA. Artificial disc technology. Neurosurg Focus 2000; 9: e14.

4. Traynelis VC. Spinal arthroplasty. Neurosurg Focus 2002; 13: E10.

5. Graf H. Lumbar instability: surgical treatment without fusion. Rachis 1992; 412: 123-37.

6. Minns RJ, Walsh WK. Preliminary design and experimental studies of a novel soft implant for correcting sagittal plane instability in the lumbar spine. Spine 1997; 22:1819-1825, discussion 1826-27.

7. Knuttson F. The instability associated with disk degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol. 1944; 25: 593-609.

8. Morgan FP, King T. Primary instability of lumbar vertebrae as a common cause of low back pain. J Bone joint surg Br. 1957 Feb; 39-B(1):6-22.

9. Junghanns H. Functinal roentgen examination of the spine. Radiologe. 1963 Jun; 146: 209-10.

10. McNab. The traction spur: an indicator of segmental instability. J Bone Joint Surg (am) 53: 663-70 (1971).

11. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res. 1982: 110-23.

12. White AAIII, Panjabi MM: Clinical Biomechanics of the Spine 2nd ed. Philadelphia JB Lippincott 1990, 352.

13. Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord. 1992; 5:390-7.

14. Graf H. Lumbar instability: surgical treatment without fusion. Rachis 1992; 412:123-37.

15. Grevitt MP, Gardner AD, Spilbury J et al. The Graf stabilization system: early results in 50 patients. Eur Spine J 1995; 4: 169-75, discussion 135.

16. Stoll TM, Dubois G, Schwarzenbach O. The dynamic neutralization system: a multi-center study of a novel non-fusion system. Eur Spine J 2002; 11 suppl 2: S170-S78.

17. Freudiger S, Dubois G, Lorrain M. Dynamic neutralization of the lumbar spine confirmed on a new lumbar spine simulator in vitro. Arc Orthop Trauma surg. 1999; 119: 127-32.

18. Schmolelz W, Huber JF, Nydegger T et al. Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments: an in vitro experiment. J Spinal Disord Tech. 2003; 16: 418-23.

19. Park H, Zhang HY, Cho By, Park JY. Change of lumbar motion after multiple level posterior dynamic stabilization with bioflex system: 1 year follow up. J Korean neurosurg Soc 2009; 46: 285-91.

20. Pimenta L, Diaz R, S.D.K. DSS-minimally invasive posterior dynamic stabilization system. In: Kim DH, Cammisa FP, Jr, Fessler RG, eds. Dynamic Reconstruction of the Spine, New York, NY: Thieme; 2006.

21. Dubois G. Dynamic stabilization with Dynesys: Philosophy-Concept-Experiences. In: Dubois G, Stoll TM, Schwarzenbach O. Dynamic stabilization of the lumbar spine, Paris, Sauramps Medical, 2006.

22. Wiltse LL, Spencer PW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine 1988; 13:696-706.

23. Choi, PS. Estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares. Tese, IOT HC FMUSP, 2000.

24. Dratcu L Treating depression? All secrets exposed. The tricks of the trade. Vertex 2004, 15: 196-207.