EVOLUÇÃO HISTÓRIA DAS DISCECTOMIAS PERCUTÂNEAS LOMBARES

QUIMIONUCLEÓLISE

Consiste em puncionar o disco intervertebral (figura 1) e injetar a quimopapaina que é uma enzima proteolítica derivada de papayalátex para promover dissolução enzimática do núcleo pulposo e diminuir a capacidade dos proteoglicanos de se ligarem às moléculas de água, provocar a retração do tecido nuclear, o colapso do espaço discal e consequentemente a diminuição da pressão intra-discal.

Smith (1963) administrou pela primeira vez a quimopapaina no interior do disco intervertebral para tratar hérnia discal lombar.

Esse procedimento tem sido efetuado em mais de 300.000 pacientes nas décadas de setenta e oitenta em todo o mundo com eficácia relatada de aproximadamente 80%, em pacientes selecionados.

Infelizmente, relatos de ocorrência de graves complicações tais como mielite transversa, paraplegia, choque anafilático e até mesmo óbito (Brown, 1996), tem limitado o seu uso na década de noventa e posteriormente abandonada.


DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA (ASPIRATIVA)

Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente, com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. Esse dispositivo foi idealizado pelo radiologista Onik (1985) e calcula-se que o procedimento já foi efetuado em mais de 100.000 pacientes na década de noventa somente nos EUA com relatos na literatura de 70 a 80% de índice de sucesso em pacientes selecionados (Maroon et al.,1989; Davis e Onik,1989).

No nosso meio, existem várias versões similares, tais como a fabricada pela Claurus medical que dispõe de cânulas de procedimento que variam de 2,0 a 3,5 mm de diâmetro e o Dekompressor (Stryker) com cânula de 1,5mm.

Atualmente, a discectomia percutânea automática é considerada uma alternativa ao tratamento cirúrgico de hérnias discais contidas sintomáticas, porém, a popularidade desse procedimento tem declinado e praticamente abandonada no nosso meio por vários motivos: complexidade de procedimento, falta de controle de quantidade de material removido, custo do equipamento, eficácia questionável e disponibilidade de técnicas mais modernas (figura 2).


DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA A JATO D’AGUA (HIDRODISCECTOMIA)

Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente com feixes de jatos d’agua a uma velocidade de 960 km/hora com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa (figura 3).

A Hidrodiscectomia é a versão modernizada da discectomia automática de Onik e foi por nós introduzida no Brasil no ano de 2008.

A Hidrodiscectomia apresenta além do efeito descompressivo do disco, permite a remoção de substâncias químicas, mediadoras de inflamação do disco e do nervo.

Atualmente, a hidrodiscectomia tem sido a nossa opção preferencial no tratamento de hérnias discais contidas pequenas e médias, isto é; de 3 a 6 mm.

A Hidrodiscectomia é uma técnica segura desde que efetuada por especialista treinado e os bons resultados clínicos são obtidos em cerca de 90% dos nossos pacientes.


DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA

Consiste em puncionar o disco e promover extração manual do material nuclear através de pinças cirúrgicas especiais com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa (figura 4). A discectomia percutânea mecânica foi idealizada por Hijikata (1975) e existe relatos na literatura que os bons resultados variam de 60 a 85% em pacientes selecionado. (Kambin e Sampson (1986), Hijikata (1989), Kambin e Schaffer (1989), Hoppenfeld (1989), Graham (1989), Schreiber et al. (1989), Stern (1989), Monteiro et al. (1989)).

A discectomia percutânea mecânica, pela limitação inerente ao método (incapacidade de remover a hérnia localizada em canto posterior e póstero-lateral do disco), foi o precursor de todos os procedimentos percutâneos endoscópicos transforaminais lombares, seja para discectomia ou foraminoplastia (figura 4).


DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA A LASER DIODO (CERALA LASER/LASER ELETRÔNICO)

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de LASER com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa.

Os pioneiros na aplicação de LASER em seres humanos foram Asher e Choy em 1986 na Universidade de Graz na Áustria.

Segundo alguns autores (Choy et al. (1992), Botsford (1994), Casper et al. (1996), o índice de sucesso era superior a 75% em pacientes adequadamente selecionados. Essa técnica fez grande sucesso na década de noventa, vindo a declinar gradativamente no início do terceiro milênio devido ao alto custo dos equipamentos e falta de estudo científico que comprove a sua efetividade.

Porém, recentemente, um grupo de pesquisadores da Universidade de Leiden em Holanda, comprovou a efetividade do LASER DIODO (The Spine Journal 15 (2015) 857865) no tratamento de hérnia discal contida pequena (menor que 1/3 do diâmetro do canal vertebral) (figura 5).


DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA: NUCLEOPLASTIA

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de energia térmica (40 a 70 0C) gerada por uma faixa específica de radiofrequência bipolar com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa.
A nucleoplastia é um procedimento percutâneo indicada para tratamento de hérnia discal contida sintomática pequena (< 3 mm).
Pinzon, 2001 e Mirzai (2007) relatam bons resultados em cerca de 90% dos pacientes.
A nucleoplastia foi por nós introduzida no Brasil em 2002 e amplamente utilizada até o fim da década passada, obtendo índice de sucesso terapêutico superior a 90% em pacientes adequadamente selecionados (figuras 1-4).
No nosso meio, a nucleoplastia está muito associado a cirurgia minimamente invasiva da coluna e ao seu contínuo desenvolvimento; ajudou também a reduzir drasticamente a realização de cirurgia de artrodese vertebral, vindo a beneficiar milhares de pacientes sofredoras de dores na coluna.
Atualmente a nucleoplastia tem apenas a importância histórica, pois, o seu uso vem decaindo gradativamente e hoje praticamente não mais efetuada; principalmente devido ao advento de técnicas similares mais modernas e mais efetivas, tais como a Hidrodiscectomia (spine-jet).


DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA E ANULOPLASTIA (IDET)

Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal através de emissão de energia térmica gerada por através de um filamento metálico com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso (origem da dor discogênica) (Freemont et l., 1997; Shah et al., 2001) (figuras 1 e 2).
O IDET (Smith & Nephew) está indicado principalmente para o tratamento de dor discogênica lombar (lombalgia discogênica).
O IDET foi aprovado pelo FDA em 1998 (Saal e Saal, 1998) e foi introduzido no Brasil no ano de 2005.
Segundo a grande maioria dos autores (Karasek e Bogduk, 2000; Bogduk e Karasek, 2002; Kapural et al., 2005), o IDET apresenta bons resultados em torno de 75% dos casos em pacientes bem selecionados.
Entre as diversas técnicas percutâneas que existem tanto para o tratamento da dor discogênica lombar, o IDET é a única que tem estudos clínicos randomizados (Pauza et al., 2004; Freeman et al., 2005).
Apesar de controverso, existe um consenso entre os adeptos desta técnica de que o IDET é uma opção minimamente invasiva para o tratamento da dor discogênica após a falha de tratamento conservador, pois, pode evitar em até 75% a cirurgia convencional (artrodese) que é muito agressiva com resultado não muito satisfatório.
O IDET veio a preencher uma lacuna terapêutica existente entre o tratamento conservador e o cirúrgico convencional no tratamento da dor lombar crônica (dor discogênica).


DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA ASSOCIADA A RADIO FREQÜÊNCIA (DISC-FX)

Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal mecanicamente associada ao dispositivo de radiofrequência bipolar (triggerflex) com o intuito de diminuir pressão intra-discal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso (figuras 1 e 2).
Disc-Fx é um dispositivo percutâneo indicado para o tratamento da dor discogênica e/ou hérnia discal contida pequena e média. (3 a 6 mm). Esse dispositivo teve aprovação de FDA no fim de 2006 e começou a ser utilizada por no Brasil no começo de 2008.
Os resultados clínicos preliminares (Tsou et al em 2004) indicavam índice de sucesso ao redor dos 80%, porém, o seu uso vem decaindo progressivamente em nosso meio devido à disponibilização de outras técnicas mais modernas, seguras e efetivas como o IDET e a Hidrodiscectomia (spine-jet).


DISCECTOMIA PERCUTÂNEA ENDOSCÓPICA LOMBAR (DPEL)

A discectomia percutânea endoscópica lombar (DPEL) consiste na extração mecânica da hérnia discal com o auxílio de endoscópio para a remoção de qualquer tipo de hérnia discal lombar (contida e extrusa).

Nos primórdios do seu desenvolvimento, os bons resultados clínicos eram cerca de 88% dos casos (Kambin, 1992), mas, com o contínuo desenvolvimento dos equipamentos cirúrgicos e ópticos, o índice de bons resultados foi progressivamente aumentando (Yeung e Tsou, 2002; Ruetten et. al., 2005).

Em 2006, em um estudo comparativo da DPEL com a microdiscectomia, Sang et. al. relatam a superioridade da DPEL em relação à microdiscectomia, obtendo bons resultados em 96,7% dos pacientes.

Atualmente, a DPEL é considerada o “Estado da Arte” no tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar em alguns Centros especializados, porém, os bons resultados não são facilmente reprodutíveis, pois, a DPEL exige alto investimento em equipamentos e a curva de aprendizado é muito longa.

Existem dois tipos de DPEL: a transforaminal e a interlaminar. A técnica transforaminal tem a vantagem de ser realizada sob anestesia local e não invade o canal vertebral, enquanto que a técnica interlaminar, apesar de ser pouco invasiva tem o inconveniente de invadir o canal vertebral com os inconvenientes de técnica aberta microcirúrgica, tais como a lesão do saco dural, a fibrose epidural e peridural.

Desde a sua introdução no Brasil, temos preferido o uso de técnica transforaminal e a satisfação dos nossos pacientes tem sido acima de 95%.

Figura 1: aspecto cirúrgico da discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar.

 

 

 

 

 

 

Figura 2: aspecto cirúrgico de discectomia percutânea endoscópica transforaminal lombar (vide o endoscópio especialmente adaptado para coluna).

 

 

 

 

 

 

 

Figura 3: aspecto cirúrgico de discectomia percutânea endoscópica interlaminar lombar.