NOSSO PROTOCOLO DE TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO DE ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR

Os objetivos principais a serem alcançados no tratamento de estenose de canal vertebral lombar são: aliviar as dores nas costas e/ou nas pernas e restituir a capacidade de ficar de pé e caminhar (sem dor). A técnica cirúrgica a ser escolhida depende da localização da estenose (canal central e/ou lateral), da severidade de compressão das estruturas neurais, da idade do paciente e do estado funcional do segmento motor, se é estável ou instável. A ideia é sempre oferecer a técnica que inicialmente seja a mais efetiva, mais rápida e menos invasiva com resultado mais duradouro possível. Seguir rigorosamente esses princípios é particularmente importante em pacientes com estenose de canal que são na sua grande maioria idosos (acima de 60 anos), pois, as cirurgias de grande porte e de longa duração aumentam em muito a possibilidade de ocorrência de sérias complicações trans e pós-operatórias (figura 1).

ESTENOSE DE CANAL EM COLUNA ESTÁVEL

Em estenose de canal vertebral lombar em coluna estável, efetuamos somente a descompressão de canal vertebral (central e/ou lateral) sem a colocação de implantes. O objetivo principal é descomprimir o canal vertebral sem lesionar as estruturas circunjacentes não envolvidos na doença utilizando-se de técnicas microscópicas ou endoscópicas.
A laminotomia, facetectomia medial e flavectomia (tríade da estenose) pode ser feita por acesso uni (descompressão bilateral) ou bilateral. O acesso cirúrgico é posterior e preserva-se todos o complexo cápsulo-músculo-ligamentar posterior, mantendo a estabilidade da coluna e permitindo rápida recuperação. Preferimos a técnica microscópica por apresentar vantagens em relação à técnica endoscópica: campo visual mais ampla, melhor descompressão, menor tempo cirúrgico e menor custo (figura 2 e 3).

ESTENOSE DE CANAL EM COLUNA INSTÁVEL

Em estenose de canal vertebral lombar em coluna instável, efetuamos a descompressão de canal vertebral (central e/ou lateral) associado a “fixação dinâmica” que pode ser efetuada através de dispositivo interespinhoso (interlaminar) ou em pedículo vertebral. O objetivo principal é descomprimir o canal vertebral sem lesionar as estruturas circunjacentes não envolvidos na doença e estabilizar a coluna (fixação dinâmica), sem efetuar a fusão vertebral (cirurgia de artrodese), utilizando-se de técnicas microscópicas.

Em espondilolistese (retrolistese - escorregamento posterior da vértebra e anterolistese – escorregamento anterior da vértebra com instabilidade leve) associado a estenose de canal vertebral lombar, efetuamos a descompressão e a fixação dinâmica através do dispositivo interespinhoso ou interlaminar. Atualmente estamos utilizando o “Coflex” da Paradigma Spine - um dos melhores na nossa opinião. Esse dispositivo é feito de liga de metal, flexível e biocompatível: e apresenta as seguintes características: é compressível em extensão, absorve força de compressão axial, mantem o balanço sagital e a lordose, e preserva a cinemática fisiológica dos segmentos adjacentes, diminuindo a possibilidade de ocorrência de síndrome juncional que é muito comum em artrodeses de coluna (figura 4 e 5).

Em espondilolistese (anterolistese com instabilidade severa - escorregamento anterior da vértebra) associado a estenose de canal vertebral lombar severa, efetuamos a descompressão e a fixação dinâmica através do dispositivo baseado em pedículo vertebral. Este dispositivo é feito de titânio revestido de hidroxiapatita, biocompatível, e é introduzido através de pedículos vertebrais por acesso posterior. Esse sistema, fixa mais rigidamente o segmento motor, se comparado ao dispositivo interlaminar. Atualmente, diante de instabilidade vertebral mais severa, utilizamos o sistema “Cosmic-Mia” da empresa alemã Ulrich, que além de estabilizar a coluna, preserva parte da mobilidade articular, diminuindo a possiblidade de ocorrência de síndrome juncional se comparada à cirurgia de artrodese vertebral (figura 6).

A ENDOSCOPIA DA COLUNA NA ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR

A endoscopia de coluna desenvolveu muito nas últimas duas décadas, sendo a técnica de escolha para o tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar* em vários centros especializados no Brasil e no Mundo.
Na estenose de canal vertebral lombar, o tipo de estenose irá determinar a melhor técnica endoscópica a ser empregada**

*veja “material científico/endoscopia de coluna – hérnia de disco”
**veja “material científico/estenose – conceito, quadro clínico e tratamento

O canal vertebral lombar se divide em: canal central e lateral; o canal lateral (radicular é dividida em três zonas: sub-articular, foraminal e extraforaminal (figura 7).

Na estenose de canal radicular, mais conhecida como “estenose foraminal”, associada ou não à hérnia discal, a nossa primeira e melhor opção cirúrgica é a técnica endoscópica transforaminal* (figuras 8).

*veja “material científico – endoscopia de coluna – hérnia discal lombar”

Na estenose de canal vertebral lombar central e a lateral, efetuamos duas técnicas com resultados similares: endoscopia lombar interlaminar* e a microscópica. A técnica endoscópica tem a vantagem de ser menos traumática, porém, apresenta várias desvantagens: curva de aprendizado longa, alto custo dos equipamentos e ser uma técnica cirurgião dependente, isto é, os bons resultados depende muita da habilidade cirúrgica (figura 9).

*veja “material científico – endoscopia de coluna – hérnia discal lombar”

O SUCESSO DE TRATAMENTO DEPENDE DA CORRELAÇÃO DA CLÍNICA COM OS EXAMES COMPLEMENTARES

É importante salientar que para se obter bons resultados no tratamento cirúrgico de doenças de coluna vertebral (hérnia discal e a estenose de canal vertebral), o tipo de técnica a ser utilizada, seja endoscópica, microscópica ou lupa cirúrgica, é apenas um detalhe técnico; a tarefa mais importante é estabelecer diagnóstico preciso através de uma boa anamnese (história clínica e exame físico) e estabelecer correlação dos achados clínicos com os exames complementares, tais como a radiografia, tomografia, ressonância magnética, etc. Uma vez estabelecida essa correlação, poderemos decidir qual a melhor técnica. A técnica escolhida inicialmente sempre deverá ser a mais efetiva e menos invasiva, se possível, pois, tem doenças que técnicas minimamente invasivas como a endoscopia, não é a mais efetiva. Infelizmente, não é raro vermos pacientes que são submetidos a vários procedimentos minimamente invasivos em curto período (inclusive as endoscopias) e sem a efetiva resolução da doença; prolongando o sofrimento físico e/ou psíquico e não raramente deixando sequelas permanentes.

“O médico (cirurgião) tem a obrigação de buscar o melhor e o mais duradouro tratamento possível, sempre na medida do possível, baseado em conhecimento científico e humanístico”.