NOSSO PROTOCOLO DE TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO DE HÉRNIA DISCAL LOMBAR

O objetivo principal no tratamento de hérnia discal é aliviar os sintomas de dores nas costas e/ou nas pernas (lombalgia/lombociatalgia). A grande maioria das hérnias discais lombares se curam com tratamento conservador bem efetuado (cerca de 90%), através de medicamento, fisioterapia e educação postural. As cirurgias estão indicadas na falha de tratamento conservador (90% dos casos); presença de déficit neurológico importante e e/ou progressivo. A síndrome de cauda equina que é a paralisia das pernas e das funções esfincterianas é considerada a única emergência cirúrgica.

Quando a cirurgia é inevitável, oferecemos os “procedimentos minimamente invasivos”: descompressão discal percutânea (hidrodiscectomia/spinejet) para hérnia discal contida pequena, endoscopia transforaminal para a maioria das hérnias e a endoscopia interlaminar para hérnia discal associada a estenose de canal (figura 1).

O SUCESSO DE TRATAMENTO DEPENDE DA CORRELAÇÃO DA CLÍNICA COM OS EXAMES COMPLEMENTARES

É importante salientar que para se obter bons resultados no tratamento cirúrgico de doenças de coluna vertebral (hérnia discal e a estenose de canal vertebral), o tipo de técnica a ser utilizada, seja endoscópica, microscópica ou lupa cirúrgica, é apenas um detalhe técnico; a tarefa mais importante é estabelecer diagnóstico preciso através de uma boa anamnese (história clínica e exame físico) e estabelecer correlação dos achados clínicos com os exames complementares, tais como a radiografia, tomografia, ressonância magnética, etc. Uma vez estabelecida essa correlação, poderemos decidir qual a melhor técnica. A técnica escolhida inicialmente sempre deverá ser a mais efetiva e menos invasiva, se possível, pois, tem doenças que técnicas minimamente invasivas como a endoscopia, não é a mais efetiva. Infelizmente, não é raro vermos pacientes que são submetidos a vários procedimentos minimamente invasivos em curto período (inclusive as endoscopias) e sem a efetiva resolução da doença; prolongando o sofrimento físico e/ou psíquico e não raramente deixando sequelas permanentes. “O médico (cirurgião) tem a obrigação de buscar o melhor e o mais duradouro tratamento possível, sempre na medida do possível, baseado em conhecimento científico e humanístico”.

ENDOSCOPIA DE COLUNA

Existe um certo consenso entre os especialistas de coluna, seja ortopedista ou neurocirurgião, de que uma das maiores evoluções em cirurgia de coluna nos últimos vinte anos foi o desenvolvimento de tecnologia relacionado à endoscopia de coluna, particularmente a endoscopia de coluna lombar transforaminal (ELT), porém, é preciso inicialmente entender o que é a “endoscopia de coluna”. O termo “endoscopia de coluna” significa simplesmente “olhar para dentro de coluna vertebral de paciente” - não é nome de uma técnica cirúrgica; o endoscópio de coluna é um equipamento que consta basicamente de uma fonte de luz e uma micro câmera para visualizar o interior de coluna com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica. Podemos introduzir o endoscópio em qualquer segmento da coluna vertebral (cervical, torácica ou lombar), seja por via anterior, ântero-lateral, posterior ou póstero-lateral. No entanto, a endoscopia de coluna tem indicações mais restritas, se comparadas às técnicas microscópica; tem a vantagem de ser menos traumática, porém, também tem várias desvantagens, tais como a de ter curva de aprendizado mais longa, alto custo dos equipamentos, cirurgião dependente (habilidade cirúrgica) e possibilidade de ocorrência de abuso nas indicações.

ENDOSCOPIA DE COLUNA LOMBAR (EL)

Na coluna tóraco-lombar existem técnicas endoscópicas por acesso anterior (laparoscópica), acesso lateral e acesso posterior, sendo que esta última, que é a mais popular, temos duas modalidades de técnicas diferentes: a transforaminal (ELT) e a interlaminar (ELI). A ELI, por sua vez, pode ou não ser irrigada com soro fisiológico.

• ENDOSCOPIA DE COLUNA LOMBAR TRANSFORAMINAL (ELT)

A endoscopia de coluna lombar transforaminal começou a ser pesquisada e introduzida no Brasil em meado de anos 90 e em início de 2000. Na época, existia-se ainda muita dúvida e cetismo em relação à segurança e efetividade da técnica; e se a mesma viria a substituir a técnica microscópica. A endoscopia lombar transforaminal (ELT) está diretamente relacionado aos trabalhos pioneiros do ortopedista Hijikata (Japão) que na década de 70, começou a introduzir cânula de cerca de 10 mm na região lombar através de forame intervertebral (zona triangular de procedimento) em vez de se fazer grandes incisões como se fazia na época para o tratamento de hérnia discal lombar. Posteriormente na década de 90, Parviz Kambim em Pensilvânia (EUA), acoplou uma microcâmera à essa cânula permitindo a visualização direta do interior da coluna (endoscópio). Em meados dos anos 90 e em início de anos 2000, Anthony Yeung (EUA), Thomaz Hoogland (Alemanha), Martim Knigth (Inglaterra) e outros ajudaram no aperfeiçoamento e na promoção da endoscopia de coluna que até então. Outros grandes nomes ligados ao desenvolvimento e promoção de endoscopia de coluna no início do terceiro milênio foram Sang Ho Lee (Coréia do Sul) e Sebastian Ruetten (Alemanha).
Começamos a efetuar a ELT no Brasil, imediatamente após a defesa da minha tese em 2000 intitulada “Estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombar” que comprovou a viabilidade de se introduzir o endoscópio de dimensões variadas na zona foraminal com segurança para procedimentos de descompressão foraminal e discectomia lombar. No início, realizávamos a ELT sob anestesia local (sedação controlada), para se evitar eventuais lesões em estruturas neurais (anomalia radicular, posicionamento incorreto da cânula, etc.); atualmente, efetuamos o procedimento sob anestesia geral e com mais segurança, pois, o desenvolvimento tecnológico associado à experiência cirúrgica, tem possibilitado introduzir cânula de procedimento de diâmetros cada vez maiores e precisamente na zona triangular de segurança com o auxílio de radioscopia e visualizar nitidamente as estruturas da zona foraminal em monitores de alta definição, propiciando mais conforto para o paciente e para a equipe cirúrgica. Quase todas as hérnias discais podem ser removidas pela endoscopia transforaminal (ELT), por cirurgiões experientes; tendo como grande vantagem a não penetração do canal vertebral como é feita em ELI e técnicas microscópicas, diminuindo a possibilidade de ocorrência de fibrose epi/perineural, fístula liquórica, incidência aumentada de infecções, etc. Porém, a melhor e a principal indicação de endoscopia lombar transforaminal (ELT) é para o tratamento de doenças localizadas no forame intervertebral, isto é: hérnia discal foraminal/extraforaminal associada ou não à estenose foraminal e/ou do recesso lateral (figura 2).

ENDOSCOPIA DE COLUNA LOMBAR INTERLAMINAR (ELI)

A endoscopia de coluna interlaminar (ELI) é uma técnica muito parecida com a técnica microscópica interlaminar, apresentando resultados similares, porém, menos traumática, possibilitando recuperação mais precoce.

Podem ser subdivididas em:
1. As ELI não irrigadas com soro fisiológico são técnicas parecidas com as técnicas microscópicas, com os mesmos princípios cirúrgicos e apresentam a vantagem de permitir melhor visualização e menor possibilidade de complicações (figura 3).

2. As ELI irrigadas com soro fisiológico são técnicas parecidas com as artroscópicas (joelho, ombro), e apresentam os mesmos princípios da técnica microscópica, porém, irrigadas com soro fisiológico durante o procedimento; apresenta a vantagem de os equipamentos serem de menor calibre se comparadas às técnicas de ELI não irrigadas com o soro fisiológico (figura 4).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALÒ, K. M.; SUTCLIFFE, J.; BRANDT, S. A.; Percutaneous Lumbar Discectomy: Clinical response in a Initial Cohort of Fifty Consecutive Patients With Chronic Radicular Pain. Pain Practice, v. 4, p. 19-9, 2004.

2. ANDERSON, G. B. J.; WEINSTEIN, J. N. Disc herniation. [Editorial]. Spine, v. 21, p. 1S, 1996.

3. ANDERSON, G. B. J.; BROWN, M. D.; DVORAK, J.; HERZOG, R. J.; KAMBIN, P.; MALTER, A.; MCCULLOCH, J. A.; SAAL, J. A.; SPRATT, K. F.; WEINSTEIN, J. N. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine, v. 21, p. 75S-8S, 1996.

4. ASCHER, P. W. Percutaneous lumbar discectomy. In: SCHMIDEK, H. H.; SWEET, W. H. Operative neurosurgical techniques. Indications, methods, and results. 3. ed. Philadelphia, Saunders, 1995. v. 2, p.1927.

5. BOGDUK, N.; KARASEK, M. Two-year follow-up of a controlled trial of intradiscal electrothermal annuloplasty for chronic low back pain resulting from internal disc disruption. The Spine Journal, n. 2, p. 343-50, 2002.

6. CASPAR, W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through microsurgical approach. Adv. Neurosurg., v. 4, p. 74-9, 1977.

7. CHOI, P. S. Contribuição ao estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombar. São Paulo, 2000. 98p. Tese (Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

8. CHOY, D. S. J.; ASCHER, P. W.; SADDEKNI, S.; ALKAITIS, D.; LIEBLER, W.; HUGHES, J.; DIWAN, S.; ALTMAN, P. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeutic modality. Spine, v. 17, p. 949-56, 1992.

9. ELSBERG, C. A. Diagnosis and treatment of surgical diseases of the spinal cord and its membranes. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1916, p. 238.

10. FREEMAN, B. J. C.; FRASER, R. D.; CAIN, C.M.J.; HALL, D. J.; CHAPPLE, D.C.L.; A randomized, double-blind, controlled trial. Intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Spine, v. 30, p 2369-77, 2005.

11. FREEMONT, A. J.; PEACOCK, T. E.; GOUPILLE, P.; HOYLAND, J. A.; O'BRIEN, J.; JAYSON, M. I. V. Nerver ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet, v. 350, p. 178-81, 1997.

12. GIBSON, J.; WADDELL, G. Surgical interventions for lumbar disc prolapsed. Cochrane Database Syst Rev. n. 24 (1), 2007.

13. GIBSON, J. N.A.; SUBRAMANIAN, A. S.; SCOTT, C.E.H., A Randomized controlled trial of transforaminal endoscopic discectomy vs microdiscectomy. Eur Spine J, v. 26, p 847-56, 2017.

14. HIJIKATA, S. Percutaneous nucleotomy: A new concept thecnique and 12 years’ experience. Clin. Orthop., n. 238, p. 9-23, 1989.

15. HULT, L. Retroperitoneal disc fenestration in low back pain and sciatica. Acta Orthop. Scand., v. 20, p. 343, 1951.

16. KAMBIN, P; COHEN, L. F. Arthroscopic microdiscectomy versus nucleotomy techniques. Clin. Sports Med., v. 12, p. 587-98, 1993.

17. KARASEK, M.; BOGDUK, N. Twelve-month follow-up of a controlled trial of intradiscal thermal annuloplasty for back pain due to internal disc disruption. Spine, v. 25, p. 2601-07, 2000.

18. KAMBIN, P.; ZHOU, L. History and current status of percutaneous arthroscopic disc surgery. Spine, v. 21, p. 57S-61S, 1996.

19. KAPURAL, L.; HAYEK, S.; MALAK, O.; ARRIGAIN, S. ; MEKHAIL, N. Intradiscal thermal annuloplasty versus intradiscal radiofrequency ablation for the treatment of discogenic pain: a prospective matched control trial. Pain Medicine, v. 6, p. 425-31, 2005.

20. KELSEY, J. F.; WHITE, A. A. Epidemiology and impact of low back pain. Spine, v. 5, p. 133-42, 1980.

21. LANE, J. D.; MOORE, E. S. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Ann. Surg. v. 127, p. 537-51, 1958 apud WIESEL, S. W.; WEINSTEIN, J. N.; HERKOWITZ, H.; DVORAK, J.; BELL, G., eds. The Lumbar spine. 2 ed Philadelphia, Saunders, 1996. p. 493.

22. LEE, S. H.; CHUNG, S. E.; AHN, Y.; KIM, T. H.; PARK, J. Y.; SHIN, S. W. Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy: a matched cohort analysis. Mt Sinai J Med., v. 73(5), p. 795-01, 2006.

23. MCCULLOCH, J. A. Focus issue on lumbar disc herniation: maro and microdiscectomy. Spine, v. 21, p. 45S-56S, 1996.

24. MIRKOVIC, S. R.; SCHWARTZ, D. G.; GLAZIER, K D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures. Spine, v. 20, p. 1965-71, 1995.

25. MIRZAI, H.; TEKIN, I.; YAMAN, O.; BURSALI, A. The results of Nucleoplastia in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. Spine J., v. 7 (1), p. 88-2, 2007.

26. MIXTER, W. J.; AYER, J. B. Herniation or rupture of the intervertebral disc into the spinal canal: Report of thirty-four cases. New Eng. J. Med., v. 213, p. 385-93, 1935 apud PARISIEN, R. C.; BALL, P. A. Historical perspective - William Jason Mixter (1880-1958) Usherin in the "Dynasty of the Disc". Spine, v. 23, p. 2363-6, 1998.

27. MIXTER, W. J.; BARR, J. S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Engl. J. Med., v. 211, p. 210-5, 1934.

28. ONIK, G.; HELMS, C.; GINSBERG, L.; JOAGLUND, F.; MORRI, J. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. Am J Radiol, n. 144, p. 1137-40, 1985. 29. PARISIEN, R. C.; BALL, P. A. Historical perspective - William Jason Mixter (1880-1958) Usherin in the "Dinasty of the Disc". Spine., v. 23, p. 2363-6, 1998.

30. PAUZA, K. J.; HOWELL, S.; DREYFUSS, P.; PELOZA, J. H.; DAWSON, K.; PARK, K.; BOGDUK, N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for discogenic low back pain. The Spine Journal, v. 4, p. 27-35, 2004.

31. PINZON, E. G. Treating back pain Practical Pain Management, p. 14-20, 2001.

32. REUTTEN, S.; KOMP, M.; GODOLIAS, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine. v. 30(22), p. 2570-78, 2005.

33. SAAL, J.; SAAL, J. A novel approach to painful disc derangement: collagen modulation with a thermal percutaneous navigable intradiscal catheter: a prospective trial. Presented ao the 13th Annual Meeting of the North American Spine Society; San Francisco, CA. October 1998.

34. LEE, S. H.; CHUNG, S. E.; AHN, Y., KIM, T. H.; PARK, J. Y.; SHIN, S. W. Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy: a matched cohort analysis. Mt Sinai J Med. v. 73 (5), p. 795-01, 2006.

35. SAVITZ, M. N. Same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted (SMALL) fluoroscopic discectomy. J. Neurosurg., v. 80, p. 1039-45, 1994.

36. SHAH, R. V.; LUTZ, G. E.; LEE, J.; DOTY, S. B.; RODEO, S.; Intradiscal Electrothermal Therapy: A Preliminary Histologic Study. Arch Phys Med Rehabil., v. 82, p. 1230-37, 2001.

37. SMITH, L.; BROWN, E. Treatment of lumbar intervertebral disc lesions by direct injection of chymopapain. J. Bone Joint Surg. [Br], v. 4, p. 502-19, 1967.

38. SMITH & NEPHEW, Inc. Endoscopy Division, Andover, MA 01810 U.S.A.

39. TSOU, P.M.; YEUNG, C. A.; YEUNG, A. T. Posterolateral transforaminal endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure. Spine j. v. 4(5), p. 564-73, 2004.

40. WILLIAMS, R. Micro lumbar discectomy. A conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine, v. 3, p. 175-82, 1978.

41. YASARGIL, M. G. Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Adv. Neurosurg., v. 4, p. 81-2, 1977.

42. YEUNG, A. T.; TSOU, P. M. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation: Surgical Technique, Outcome, and Complications in 307 Consecutive Cases. Spine, v. 27, n. 7, p. 722-31, 2002.