NOSSO PROTOCOLO DE TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO DE HÉRNIA DISCAL LOMBAR

O objetivo principal no tratamento de hérnia discal é aliviar os sintomas de dores nas costas e/ou nas pernas (lombalgia/lombociatalgia). A grande maioria das hérnias discais lombares se curam com tratamento conservador bem efetuado (cerca de 90%), através de medicamento, fisioterapia e educação postural. As cirurgias estão indicadas na falha de tratamento conservador (90% dos casos); presença de déficit neurológico importante e e/ou progressivo. A síndrome de cauda equina que é a paralisia das pernas e das funções esfincterianas é considerada a única emergência cirúrgica.
Quando a cirurgia é inevitável, oferecemos os “procedimentos minimamente invasivos”: descompressão discal percutânea (hidrodiscectomia/spinejet) para hérnia discal contida pequena, endoscopia transforaminal para a maioria das hérnias e a endoscopia interlaminar para hérnia discal associada a estenose de canal (figura 1).

endoscopia na hérnia de disco lombar - nosso protocolo 1

Figura 1: o nosso algoritmo de tratamento de hérnia discal lombar: “procedimentos minimamente invasivos”

Nota importante: o tratamento cirúrgico de hérnia discal alivia pressão sobre o nervo, mas não trata a degeneração discal. Por isso, o pós-operatório bem realizado diminui a possibilidade de recidiva da hérnia e dor lombar residual importante.

 

O SUCESSO DE TRATAMENTO DEPENDE DA CORRELAÇÃO DA CLÍNICA COM OS EXAMES COMPLEMENTARES

É importante salientar que para se obter bons resultados no tratamento cirúrgico de doenças de coluna vertebral (hérnia discal e a estenose de canal vertebral), o tipo de técnica a ser utilizada, seja endoscópica, microscópica ou lupa cirúrgica, é apenas um detalhe técnico; a tarefa mais importante é estabelecer diagnóstico preciso através de uma boa anamnese (história clínica e exame físico) e estabelecer correlação dos achados clínicos com os exames complementares, tais como a radiografia, tomografia, ressonância magnética, etc. Uma vez estabelecida essa correlação, poderemos decidir qual a melhor técnica. A técnica escolhida inicialmente sempre deverá ser a mais efetiva e menos invasiva, se possível, pois, tem doenças que técnicas minimamente invasivas como a endoscopia, não é a mais efetiva.
Infelizmente, não é raro vermos pacientes que são submetidos a vários procedimentos minimamente invasivos em curto período (inclusive as endoscopias) e sem a efetiva resolução da doença; prolongando o sofrimento físico e/ou psíquico e não raramente deixando sequelas permanentes.

“O médico (cirurgião) tem a obrigação de buscar o melhor e o mais duradouro tratamento possível, sempre na medida do possível, baseado em conhecimento científico e humanístico”.

 

ENDOSCOPIA DE COLUNA
Existe um certo consenso entre os especialistas de coluna, seja ortopedista ou neurocirurgião, de que uma das maiores evoluções em cirurgia de coluna nos últimos vinte anos foi o desenvolvimento de tecnologia relacionado à endoscopia de coluna, particularmente a endoscopia de coluna lombar transforaminal (ELT) e a endoscopia nterlaminar lombar (ELI), porém, é preciso inicialmente entender o que é a “endoscopia de coluna”.
O termo “endoscopia de coluna” significa simplesmente “olhar para dentro de coluna vertebral de paciente” - não é nome de uma técnica cirúrgica; o endoscópiode coluna é um equipamento que consta basicamente de uma fonte de luz e uma micro câmera para visualizar o interior de coluna com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica. Podemos introduzir o endoscópio em qualquer segmento da coluna vertebral (cervical, torácica ou lombar), seja por via anterior, ântero-lateral, posterior ou póstero-lateral.
No entanto, a endoscopia de coluna tem indicações mais restritas, se comparadas às técnicas microscópica; tem a vantagem de ser menos traumática, porém, também tem várias desvantagens, tais como a de ter curva de aprendizado mais longa, alto custo dos equipamentos, cirurgião dependente (habilidade cirúrgica) e possibilidade de ocorrência de abuso nas indicações.

ENDOSCOPIA DE COLUNA LOMBAR (EL)
Na coluna tóraco-lombar existem técnicas endoscópicas por acesso anterior (laparoscópica), acesso lateral e acesso posterior, sendo que esta última, que é a mais popular, temos duas modalidades de técnicas diferentes: a transforaminal (ELT) e a interlaminar (ELI). A ELI, por sua vez, pode ou não ser irrigada com soro fisiológico.

  • ENDOSCOPIA DE COLUNA LOMBAR TRANSFORAMINAL (ELT)

A endoscopia de coluna lombar transforaminal começou a ser pesquisada e introduzida no Brasil em meado de anos 90 e em início de 2000. Na época, existia-se ainda muita dúvida e cetismo em relação à segurança e efetividade da técnica; e se a mesma viria a substituir a técnica microscópica.
A endoscopia lombar transforaminal (ELT) está diretamente relacionado aos trabalhos pioneiros do ortopedista Hijikata (Japão) que na década de 70, começou a introduzir cânula de cerca de 10 mm na região lombar através de forame intervertebral (zona triangular de procedimento) em vez de se fazer grandes incisões como se fazia na época para o tratamento de hérnia discal lombar. Posteriormente na década de 90, Parviz Kambim em Pensilvânia (EUA), acoplou uma microcâmera à essa cânula permitindo a visualização direta do interior da coluna (endoscópio). Em meados dos anos 90 e em início de anos 2000, Anthony Yeung (EUA), Thomaz Hoogland (Alemanha), Martim Knigth (Inglaterra) e outros ajudaram no aperfeiçoamento e na promoção da endoscopia de coluna que até então. Outros grandes nomes ligados ao desenvolvimento e promoção de endoscopia de coluna no início do terceiro milênio foram Sang Ho Lee (Coréia do Sul) e Sebastian Ruetten (Alemanha).
Começamos a efetuar a ELT no Brasil, imediatamente após a defesa da minha tese em 2000 intitulada “Estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombar” que comprovou a viabilidade de se introduzir o endoscópio de dimensões variadas na zona foraminal com segurança para procedimentos de descompressão foraminal e discectomia lombar. No início, realizávamos a ELT sob anestesia local (sedação controlada), para se evitar eventuais lesões em estruturas neurais (anomalia radicular, posicionamento incorreto da cânula, etc.); atualmente, efetuamos o procedimento sob anestesia geral e com mais segurança, pois, o desenvolvimento tecnológico associado à experiência cirúrgica, tem possibilitado introduzir cânula de procedimento de diâmetros cada vez maiores e precisamente na zona triangular de segurança com o auxílio de radioscopia e visualizar nitidamente as estruturas da zona foraminal em monitores de alta definição, propiciando mais conforto para o paciente e para a equipe cirúrgica.
Quase todas as hérnias discais podem ser removidas pela endoscopia transforaminal (ELT), por cirurgiões experientes; tendo como grande vantagem a não penetração do canal vertebral como é feita em ELI e técnicas microscópicas, diminuindo a possibilidade de ocorrência de fibrose epi/perineural, fístula liquórica, incidência aumentada de infecções, etc. Porém, a melhor e a principal indicação de endoscopia lombar transforaminal (ELT) é para o tratamento de doenças localizadas no forame intervertebral, isto é: hérnia discal foraminal/extraforaminal associada ou não à estenose foraminal e/ou do recesso lateral (figura 2).

endoscopia na hérnia de disco lombar - nosso protocolo 2

Figura 2: aspecto cirúrgico de endoscopia transforaminal lombar (ELT): acesso póstero-lateral

  • ENDOSCOPIA DE COLUNA LOMBAR INTERLAMINAR (ELI)

A endoscopia de coluna interlaminar (ELI) é uma técnica muito parecida com a técnica microscópica interlaminar, apresentando resultados similares, porém, menos traumática, menor tempo de internação e recuperação mais rápida.
Podem ser subdivididas em:

  • 1. As ELI não irrigadas com soro fisiológico são técnicas parecidas com as técnicas microscópicas, com os mesmos princípios cirúrgicos e apresentam a vantagem de permitir melhor visualização e menor possibilidade de complicações (figura 3).
okaoska

Figura 3: aspecto cirúrgica de procedimento endoscópico interlaminar (não irrigado com soro fisiológico) em decúbito ventral (técnica de Jean Destandau)

  • 2. As ELI irrigadas com soro fisiológico (“Full endoscopia”) são técnicas parecidas com as artroscópicas (joelho, ombro), e apresentam os mesmos princípios da técnica microscópica, porém, irrigadas com soro fisiológico durante o procedimento; em vez de incisão, faz-se a punção de cerca de 1 cm e  apresenta a vantagem de os equipamentos serem de menor calibre se comparadas às técnicas de ELI não irrigadas com o soro fisiológico. Essa técnica é considerada uma evolução de outras técnicas endoscópicas (figura 4).
    • endoscopia na hérnia de disco lombar - nosso protocolo 4

    Figura 4: aspecto cirúrgico de procedimentos endoscópica interlaminar lombar “full endoscopia” (irrigado com soro fisiológico/percutâneo) em decúbito ventral horizontal

    Atualmente, a endoscopia de coluna (transforaminal e interlaminar) é o nosso “padrão ouro” para todos os tipos de hérnia discal em qualquer segmento da coluna vertebral; e passou a ser a nossa primeira opção também em estenose de canal vertebral lombar.

    Obs.: a cirurgia de coluna por via Endoscópica entrou para o rol de procedimentos de cobertura mínima e obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) em vigor a partir da data de 01.04.2021, conforme Resolução Normativa – RN 465, de 24 de fevereiro de 2021.

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