A ORIGEM DOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS NA COLUNA

Todas as técnicas de discectomia percutâneas lombares, inclusive as discectomia endoscópicas transforaminais, também conhecidas como procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, se originam da técnica descrita originalmente por Robertson; Ball (1935) e posteriormente aperfeiçoado por Craig (1956), para a realização de biópsia da coluna vertebral, na época guiado por aparelho de raios-x (figura 1).

DISCOGRAFIA

Todos os procedimentos percutâneos póstero-laterais (transforaminais) lombares são normalmente precedidas por punção discal e injeção de contraste radiológico misturado com corantes (azul de metileno/índigo carmine) através do forame intervertebral pela técnica de discografia (figura 2).

A discografia foi durante muito tempo utilizada como método diagnóstico auxiliar da dor discogênica (discografia funcional), porém, os estudos mais recentes mostram que a discografia provocativa realizada em disco normal (controle) é nociva e pode acelerar a sua degeneração. Por isso, atualmente, a discografia tem o seu uso restrito em disco doente, em algumas técnicas de discectomia percutânea transforaminal como parte integrante da técnica: ou para visualizar a morfologia do disco pela radioscopia ou para corar o disco doente para diferenciar do disco saudável em alguns procedimentos endoscópicos.

QUIMIONUCLEÓLISE (discectomia percutânea química)

Consiste em puncionar o disco intervertebral e injetar a “quimopapaina” que é uma enzima proteolítica derivada de “papayalátex” para promover dissolução enzimática do núcleo pulposo e diminuir a capacidade dos proteoglicanos de se ligarem às moléculas de água, provocar a retração do tecido nuclear, o colapso do espaço discal e consequentemente a diminuição da pressão intradiscal.
Smith (1963) administrou pela primeira vez a quimopapaina no interior do disco intervertebral para tratar hérnia discal lombar. Esse procedimento tem sido efetuado em mais de 300.000 pacientes nas décadas de setenta e oitenta em todo o mundo com eficácia relatada de aproximadamente 80%, em pacientes selecionados. Infelizmente, relatos de ocorrência de graves complicações tais como mielite transversa, paraplegia, choque anafilático e até mesmo óbito (Brown, 1996), tem limitado o seu uso na década de noventa e posteriormente abandonada.

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA (discectomia percutânea aspirativa)

Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente, com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. Esse dispositivo foi idealizado pelo radiologista Onik (1985) e calcula-se que o procedimento já foi efetuado em mais de 100.000 pacientes na década de noventa somente nos EUA com relatos na literatura de 70 a 80% de índice de sucesso em pacientes selecionados (Maroon et al.,1989; Davis e Onik,1989).
No nosso meio, existem várias versões similares, tais como a fabricada pela Claurus medical que dispõe de cânulas de procedimento que variam de 2,0 a 3,5 mm de diâmetro e o Dekompressor (Stryker) com cânula de 1,5mm e outros. Atualmente, a discectomia percutânea automática é considerada uma alternativa ao tratamento cirúrgico de hérnias discais contidas sintomáticas, porém, a popularidade desse procedimento tem declinado e praticamente abandonada no nosso meio por vários motivos: complexidade de procedimento, falta de controle de quantidade de material removido, custo do equipamento, eficácia questionável e disponibilidade de técnicas mais modernas (figura 3).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA A JATO D’AGUA (discectomia percutânea aspirativa)

Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente com feixes de jatos d’agua a uma velocidade de 960 km/hora com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. A hidrodiscectomia é a versão modernizada da discectomia automática de Onik e foi introduzida no Brasil no ano de 2008. A hidrodiscectomia apresenta além do efeito descompressivo do disco, permite a lavagem com soro fisiológico e remoção de substâncias químicas, mediadoras de inflamação do disco e do nervo, do interior do disco doente. Atualmente, a hidrodiscectomia tem sido a nossa opção preferencial no tratamento de hérnias discais contidas pequenas e médias, isto é; de 3 a 6 mm de extensão. A hidrodiscectomia é uma técnica segura e efetiva em 90% dos nossos pacientes desde que seja bem indicada e efetuada por especialista em coluna habilitada (figura 4).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA

Consiste em puncionar o disco e promover extração manual do material nuclear através de pinças cirúrgicas especiais com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. A discectomia percutânea mecânica foi idealizada por Hijikata (1975) e existe relatos na literatura que os bons resultados variam de 60 a 85% em pacientes selecionado. (Kambin e Sampson (1986), Hijikata (1989), Kambin e Schaffer (1989), Hoppenfeld (1989), Graham (1989), Schreiber et al. (1989), Stern (1989), Monteiro et al. (1989)).
A discectomia percutânea mecânica, pela limitação inerente ao método (incapacidade de remover a hérnia localizada em canto posterior e póstero-lateral do disco), foi o precursor de todos os procedimentos percutâneos endoscópicos transforaminais lombares, seja para discectomia ou foraminoplastia (figura 5).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA A LASER DIODO (discectomia percutânea térmica)

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de LASER com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. Os pioneiros na aplicação de LASER em seres humanos foram Asher e Choy em 1986 na Universidade de Graz na Áustria. Segundo alguns autores (Choy et al. (1992), Botsford (1994), Casper et al. (1996), o índice de sucesso era superior a 75% em pacientes adequadamente selecionados. Essa técnica fez grande sucesso na década de noventa, vindo a declinar gradativamente no início do terceiro milênio devido ao alto custo dos equipamentos e falta de estudo científico que comprove a sua efetividade. Porém, essa técnica quando bem indicada e executada continua sendo uma alternativa à cirurgia (microcirurgia) no tratamento de hérnia discal contida pequena (menor que 1/3 do diâmetro do canal vertebral) (figura 6).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA (discectomia percutânea térmica/Nucleoplastia)

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de energia térmica (40 a 70 0C) gerada por uma faixa específica de radiofrequência bipolar com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. A Nucleoplastia é um procedimento percutâneo indicada para tratamento de hérnia discal contida sintomática pequena (< 3 mm). Pinzon, 2001 e Mirzai (2007) relatam bons resultados em cerca de 90% dos pacientes. Introduzimos a Nucleoplastia no Brasil em 2002 e amplamente utilizada até o fim da década passada, obtendo índice de sucesso terapêutico superior a 90% em pacientes adequadamente selecionados e tecnicamente executada. No nosso meio, a Nucleoplastia está muito associada a cirurgia minimamente invasiva da coluna e ao seu contínuo desenvolvimento; ajudou também a reduzir drasticamente a realização de cirurgia de artrodese vertebral, vindo a beneficiar muito pacientes acometidos de hérnia discal contida. Atualmente a Nucleoplastia tem apenas a importância histórica, pois, o seu uso vem decaindo gradativamente e hoje praticamente não mais efetuada; principalmente devido ao advento de técnicas mais modernas e efetivas, tais como a Hidrodiscectomia (SpineJet).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA E ANULOPLASTIA POR ENERGIA TÉRMICA (discectomia e anulopastia percutânea térmica)

Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal através de emissão de energia térmica gerada através de um filamento metálico com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso (origem da dor discogênica) (Freemont et l., 1997; Shah et al., 2001). O IDET, abreviação do “intradiscal electrotherapy”, (Smith & Nephew) está indicado principalmente para o tratamento de dor discogênica lombar (lombalgia discogênica).O IDET foi aprovado pelo FDA em 1998 (Saal e Saal, 1998) e foi introduzido no Brasil no ano de 2005.Segundo a grande maioria dos autores (Karasek e Bogduk, 2000; Bogduk e Karasek, 2002; Kapural et al., 2005), o IDET apresenta bons resultados em torno de 75% dos casos em pacientes bem selecionado e executado. Entre as diversas técnicas percutâneas que existem tanto para o tratamento da dor discogênica lombar, o IDET é a única que tem estudos clínicos randomizados (Pauza et al., 2004; Freeman et al., 2005). Apesar de controverso, existe um consenso entre os adeptos desta técnica de que o IDET é uma opção minimamente invasiva para o tratamento da dor discogênica após a falha de tratamento conservador, pois, pode evitar em até 75% a cirurgia convencional (artrodese) que é muito invasiva com resultado não muito satisfatório, existindo trabalhos que mostram serem piores que o tratamento conservador. O IDET veio a preencher uma lacuna terapêutica existente entre o tratamento conservador e o cirúrgico convencional no tratamento da dor lombar crônica (dor discogênica). Infelizmente, por questões mercadológica e não científica, esse produto já não está disponível no nosso meio (figura 7).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA ASSOCIADA A RADIO FREQÜÊNCIA (discectomia e anulopastia percutânea térmica/Disc-Fx)

Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal mecanicamente associada ao dispositivo de radiofrequência bipolar (triggerflex) com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso. Disc-Fx é um dispositivo percutâneo indicado para o tratamento da dor discogênica e/ou hérnia discal contida pequena e média. (3 a 6 mm). Esse dispositivo teve aprovação de FDA no fim de 2006 e começou a ser utilizada por no Brasil no começo de 2008. Os resultados clínicos preliminares (Tsou et al em 2004) indicavam índice de sucesso ao redor dos 80%, porém, o seu uso vem decaindo progressivamente em nosso meio devido à disponibilização de outras técnicas mais seguras, efetivas e custo efetivas.

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA ENDOSCÓPICA (discectomia percutânea endoscópica)

A discectomia percutânea endoscópica lombar (DPEL) consiste na extração mecânica da hérnia discal com o auxílio de instrumental especialmente desenvolvido e introduzido através de uma cânula incorporado a uma microcâmera de alta definição também conhecido como endoscópio ou artroscópio de coluna. Nos primórdios do seu desenvolvimento, a endoscopia de coluna tinha acesso estritamente foraminal, reservando o acesso interlaminar para a técnica microscópica que ainda hoje é considerada o “padrão ouro” no tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar. Os bons resultados clínicos da DPEL transforaminal eram cerca de 88% dos casos (Kambin, 1992), mas, com o contínuo desenvolvimento dos instrumentos cirúrgicos e ópticos, o índice de bons resultados foi progressivamente aumentando (Yeung e Tsou, 2002; Ruetten et. al., 2005) até os dias de hoje. Em 2006, Sang et. al. relataram a superioridade da DPEL transforaminal em relação à microdiscectomia, obtendo bons resultados em 96,7% dos pacientes. Atualmente, a DPEL transforaminal é considerada uma das maiores conquistas tecnológicas na área da coluna vertebral. Porém, a técnica apresenta limitações como alto custo em equipamentos, longa curva de aprendizado e fator cirurgião dependente.
A DPEL transforaminal tem a vantagem de poder ser realizada sob anestesia local (sedação controlada) ou geral; não invadir o canal vertebral, evitando-se os inconvenientes de acesso interlaminar (endoscópica ou microscópica), tais como a lesão do saco dural com ocorrência de fístula liquórica, fibrose epidural, peridural e taxa elevada de infecções. Desde a sua introdução no Brasil, no ano de 2000, quando provamos a segurança do método, através de tese intitulada “Contribuição anatômica aplicada aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares” defendida no Instituto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da USP, temos preferido na maioria dos casos, o acesso transforaminal e a satisfação dos nossos pacientes tem sido acima de 95%, superior às técnicas microcirúrgicas. Hoje, a DPEL transforaminal é indicada praticamente a todos os tipos de hérnia discal, descompressão do forame e de recesso lateral em um mesmo tempo cirúrgico (figura 8).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALÒ, K. M.; SUTCLIFFE, J.; BRANDT, S. A.; Percutaneous Lumbar Discectomy: Clinical response in a Initial Cohort of Fifty Consecutive Patients With Chronic Radicular Pain. Pain Practice, v. 4, p. 19-9, 2004.

2. ANDERSON, G. B. J.; WEINSTEIN, J. N. Disc herniation. [Editorial]. Spine, v. 21, p. 1S, 1996.

3. ANDERSON, G. B. J.; BROWN, M. D.; DVORAK, J.; HERZOG, R. J.; KAMBIN, P.; MALTER, A.; MCCULLOCH, J. A.; SAAL, J. A.; SPRATT, K. F.; WEINSTEIN, J. N. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine, v. 21, p. 75S-8S, 1996.

4. ASCHER, P. W. Percutaneous lumbar discectomy. In: SCHMIDEK, H. H. ; SWEET, W. H. Operative neurosurgical techniques. Indications, methods, and results. 3. ed. Philadelphia,. Saunders, 1995. v. 2, p.1927.

5. BOGDUK, N.; KARASEK, M. Two year follow-up of a controlled trial of intradiscal electrothermal anuloplasty for chronic low back pain resulting from internal disc disruption. The Spine Journal, n. 2, p. 343-50, 2002.

6. CASPAR, W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through microsurgical approach. Adv. Neurosurg., v. 4, p. 74-9, 1977.

7. CHOI, P. S.Contribuição ao estudo anatômico da zona triangular de segurança aplicado aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombar. São Paulo, 2000. 98p. Tese (Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.

8. CHOY, D. S. J.; ASCHER, P. W.; SADDEKNI, S.; ALKAITIS, D.; LIEBLER, W.; HUGHES, J.; DIWAN, S.; ALTMAN, P. Percutaneous laser disc decompression. A new therapeutic modality. Spine, v. 17, p. 949-56, 1992.

9. ELSBERG, C. A. Diagnosis and treatment of surgical diseases of the spinal cord and its membranes. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1916, p. 238.

10. FREEMAN, B. J. C.; FRASER, R. D.; CAIN, C.M.J.; HALL, D. J.; CHAPPLE, D.C.L.; A randomized, double-glind, controlled trial. Intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Spine, v. 30, p 2369-77, 2005.

11. FREEMONT, A. J.; PEACOCK, T. E.; GOUPILLE, P.; HOYLAND, J. A.; O'BRIEN, J.; JAYSON, M. I. V. Nerver ingrowth into diseased intervertebral disc in chronic back pain. Lancet, v. 350, p. 178-81, 1997.

12. GIBSON, J.; WADDELL, G. Surgical interventions for lumbar disc prolapsed. Cochrane Database Syst Rev. n. 24 (1), 2007.

13. HIJIKATA, S. Percutaneous nucleotomy: A new concept thecnique and 12 years experience. Clin. Orthop., n. 238, p. 9-23, 1989.

14. HULT, L. Retroperitoneal disc fenestration in low back pain and sciatica. ActaOrthop. Scand., v. 20, p. 343, 1951.

15. KAMBIN, P; COHEN, L. F. Arthroscopic microdiscectomy versus nucleotomy techniques. Clin. Sports Med., v. 12, p. 587-98, 1993.

16. KARASEK, M.; BOGDUK, N. Twelve-month follow-up of a controlled trial of intradiscal thermal anuloplasty for back pain due to internal disc disruption. Spine, v. 25, p. 2601-07, 2000.

17. KAMBIN, P.; ZHOU, L. History and current status of percutaneous arthroscopic disc surgery. Spine, v. 21, p. 57S-61S, 1996.

18. KAPURAL, L.; HAYEK, S.; MALAK, O.; ARRIGAIN, S. ; MEKHAIL, N. Intradiscal thermal anuloplasty versus intradiscal radiofrequency ablation for the treatment of discogenic pain: a prospective matched control trial. Pain Medicine, v. 6, p. 425-31, 2005.

19. KELSEY, J. F. ; WHITE, A. A. Epidemiology and impact of low back pain. Spine, v. 5, p. 133-42, 1980.

20. LANE, J. D. ; MOORE, E. S. Transperitoneal approach to the intervertebral disc in the lumbar area. Ann. Surg. v. 127, p. 537-51, 1958 apud WIESEL, S. W.; WEINSTEIN, J. N. ; HERKOWITZ, H.; DVORAK, J.; BELL, G., eds.. The Lumbar spine. 2 ed Philadelphia, Saunders, 1996. p. 493.

21. LEE, S. H.; CHUNG, S. E.; AHN, Y.; KIM, T. H.;PARK, J. Y.; SHIN, S. W. Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy: a matched cohort analysis. Mt Sinai J Med., v. 73(5), p. 795-01, 2006.

22. MCCULLOCH, J. A. Focus issue on lumbar disc herniation: maro and microdiscectomy. Spine, v. 21, p. 45S-56S, 1996.

23. MIRKOVIC, S. R.; SCHWARTZ, D. G.; GLAZIER, K D. Anatomic considerations in lumbar posterolateral percutaneous procedures. Spine, v. 20, p. 1965-71, 1995.

24. MIRZAI, H.; TEKIN, I.; YAMAN, O.; BURSALI, A. The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical study of 52 consecutive patients. Spine J., v. 7 (1), p. 88-2, 2007.

25. MIXTER, W. J.; AYER, J. B. Herniation or rupture of the intervertebral disc into the spinal canal: Report of thirty-four cases. New Eng. J. Med., v. 213, p. 385-93, 1935 apud PARISIEN, R. C. ; BALL, P. A. Historical perspective - William Jason Mixter (1880-1958) Usherin in the "Dinasty of the Disc". Spine, v. 23, p. 2363-6, 1998.

26. MIXTER, W. J.; BARR, J. S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. New Engl. J. Med., v. 211, p. 210-5, 1934.

27. ONIK, G.; HELMS, C.; GINSBERG, L.; JOAGLUND, F.; MORRI, J. Percutaneous lumbar discectomy using a new aspiration probe. Am J Radiol, n. 144,p. 1137-40, 1985. 28. PARISIEN, R. C. ; BALL, P. A. Historical perspective - William Jason Mixter (1880-1958) Usherin in the "Dinasty of the Disc". Spine., v. 23, p. 2363-6, 1998.

29. PAUZA, K. J.; HOWELL, S.; DREYFUSS, P.; PELOZA, J. H.; DAWSON, K.; PARK, K.; BOGDUK, N. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscalelectrothermal therapy for discogenic low back pain. The Spine Journal, v. 4, p. 27-35, 2004.

30. PINZON, E. G. Treating back pain Practical Pain Management, p. 14-20, 2001.

31. REUTTEN, S.; KOMP, M.; GODOLIAS, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportaltransforaminal approach-technique and prospective resultas of 463 patients. Spine. v. 30(22), p. 2570-78, 2005.

32. SAAL, J.; SAAL, J. A novel approach to painful disc derangement: collagen modulation with a thermal percutaneous navigable intradiscal catheter: a prospective trial. Presented ao the 13 thAnnual Meeting of the North American Spine Society; San Francisco, CA. October, 1998.

33. LEE, S. H.; CHUNG, S. E.; AHN, Y., KIM, T. H.; PARK, J. Y.; SHIN, S. W. Comparative radiologic evaluation of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open microdiscectomy: a matched cohort analysis. Mt Sinai J Med. v. 73 (5), p. 795-01, 2006.

34. SAVITZ, M. N. Same-day microsurgical arthroscopic lateral-approach laser-assisted ( SMALL) fluoroscopic discectomy. J. Neurosurg., v. 80, p. 1039-45, 1994.

35. SHAH, R. V.; LUTZ, G. E.; LEE, J.; DOTY, S. B.; RODEO, S.; IntradiskalElectrothermal Therapy: A Preliminary Histologic Study. Arch Phys Med Rehabil.,v. 82, p. 1230-37, 2001.

36. SMITH, L.; BROWN, E. Treatment of lumbar intervertebral disc lesions by direct injection of chymopapain. J. Bone Joint Surg.[Br], v. 4, p. 502-19, 1967.

37. SMITH & NEPHEW, Inc. Endoscopy Division, Andover, MA 01810 U.S.A.

38. TSOU, P.M.; YEUNG, C. A.; YEUNG, A. T. Posterolateraltransforaminal endoscopic discectomy and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: a minimal access visualized intradiscal surgical procedure. Spine j. v. 4(5), p. 564-73, 2004.

39. WILLIAMS, R. Microlumbar discectomy. A conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine, v. 3, p. 175-82, 1978.

40. YASARGIL, M. G. Microsurgical operations for herniated lumbar disc. Adv. Neurosurg., v. 4, p. 81-2, 1977.

41. YEUNG, A. T.; TSOU, P. M. Posterolateral Endoscopic Excision for Lumbar Disc Herniation: Surgical Technique, Outcome, and Complications in 307 Consecutive Cases. Spine, v. 27, n. 7, p. 722-31, 2002.