CIFOPLASTIA X VERTEBROPLASTIA

CIFOPLASTIA X VERTEBROPLASTIA



NOVOS PROCEDIMENTOS MINIMAMENTE INVASIVOS PARA O TRATAMENTO DE FRATURAS VERTEBRAIS OSTEOPORÓTICAS: CIFOPLASTIA e VERTEBROPLASTIA


INTRODUÇÃO

A osteoporose é uma doença sistêmica de metabolismo ósseo que gradualmente enfraquece os ossos, tornando-os quebradiços aos traumas triviais ou de forma espontânea. Existem atualmente nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 25 milhões de pessoas que sofrem dessa doença (1); e no Brasil, estima-se em 15 milhões.

A osteoporose provoca fraturas na coluna vertebral, tanto na torácica como na lombar, sendo que a sua incidência é maior que as fraturas de quadril e de punho.

Na coluna vertebral, acomete principalmente os corpos vertebrais, uma vez que é ela que suporta praticamente toda a carga axial (cerca de 75%) que lhe é exercida, provocando fratura compressiva do corpo vertebral (FCCV) que provoca muita dor e deformidade vertebral (cifose), porém, raramente provoca lesão medular ou neural.

Estima-se que nos EUA, ocorrem anualmente cerca de 700.000 FCCV pela osteoporose (2); e no Brasil, de 300 a 500.000 fraturas.

A osteoporose primária é responsável por 85% dessas fraturas, e os 15% restantes dessas fraturas são causadas pela osteoporose secundária e a processos neoplásicos (2).

A maioria dessas fraturas geralmente se cura em três meses, porém, cerca de um terço delas se tornam cronicamente dolorosas, não respondendo ao tratamento conservador tradicional (2).

Além da dor incapacitante que leva à diminuição da capacidade física, da já debilitada do idoso, da possível deformidade da coluna vertebral no plano sagital (cifose torácica acentuada ou cifose toraco-lombar ou lombar), a osteoporose também provoca diminuição da função pulmonar (3).

Os medicamentos utilizados para o alívio sintomático da dor podem levar à confusão mental ou alteração de humor que invariavelmente comprometem ainda mais as condições clínicas dos idosos.

Estudos prospectivos mostram que índice de mortalidade aumenta em até 23% em mulheres acima de 65 anos se comparado ao grupo controle; e quando maior o número de vértebras fraturadas numa mesma pessoa, pior o prognóstico (4).

Até recentemente, as FCCV sintomáticas eram tratadas de forma paliativa, alternando o repouso no leito, para diminuir a dor, com a atividade, para diminuir a osteoporose; uso de analgésicos que freqüentemente causava confusão mental e depressão; com a prescrição de coletes rígidos que os idosos dificilmente os toleravam; e o uso de medicamentos para tratar a osteoporose, tais como o bifosfonatos que deviam ser tomados durante um ano para ser efetivo e que não lhes auxiliavam muito na melhora da dor; e as calcitoninas nasais que apesar de serem mais efetivos no alívio da dor, porém, poucos efetivos no tratamento da osteoporose (5). E muitos desses pacientes levavam meses a anos para melhorarem, sendo que uma parte se tornava dependentes de familiares e outros permaneciam confinados à cadeira de rodas ou ao leito, perdendo totalmente a sua individualidade, a independência e a dignidade.

Por outro lado, a correção cirúrgica dessas fraturas está raramente indicada, devido à sua natureza invasiva e grande risco cirúrgico inerente, estando restrita aos casos de instabilidade espinal importante ou comprometimento neurológico. Em geral, se indica cirurgias de reconstrução, com enxertos (autólogos ou heterólogos) e estabilizam a fratura através de instrumentação; que podem ser feitas pelo acesso anterior ou posterior; porém, o sucesso dessas técnicas está limitado pela baixa qualidade dos ossos e das precárias condições clínicas desses pacientes.

Atualmente, existem duas novas técnicas minimamente invasivas muito promissoras para o tratamento das FCCV provocadas pela osteoporose: a vertebroplastia e a cifoplastia. São técnicas percutâneas, que consistem na injeção de cimento medicinal, denominada de polimetimetacrilato (PMMA) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de estabilizar (fixar) a vértebra fraturada, obter o alívio sintomático da dor e reduzir a deformidade vertebral (cifoplastia), sem os inconvenientes do tratamento conservador ou da cirurgia convencional.


VERTEBROPLASTIA

O termo vertebroplastia deriva da contração das palavras vértebra e plastia. E de acordo com Ferreira (6), plastia significa intervenção plástica e plástica significa arte de plasmar, amoldar e modelar. Portanto, literalmente, vertebroplastia significa modelar, amoldar, plasmar uma vértebra.

A vertebroplastia é um procedimento percutâneo posterior (trans-pedicular ou para-pedicular) ou póstero-lateral (extra-pedicular), onde se injeta cimento acrílico (polimetilmetacrilato) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de promover a estabilização (fixação) vertebral e melhorar a dor da vértebra fraturada. Atualmente, ela é considerada a primeira opção no tratamento de fraturas de vértebras osteoporóticas sintomáticas, após a falha do tratamento conservador; e de acordo com a literatura mais recente, melhora a dor e a capacidade funcional desses pacientes em cerca de 90 a 95% (7).

Há muito tempo, os adeptos da cirurgia da coluna vertebral, vem tentando solucionar as doenças da coluna vertebral por métodos minimamente invasivos, pois, historicamente o acesso cirúrgico à coluna vertebral, pela sua localização central no tronco, tem sido um grande desafio para o sucesso terapêutico. Freqüentemente os cirurgiões necessitavam fazer grandes acessos e invariavelmente instabilizavam ainda mais uma coluna já debilitada.

Com o advento dos raios-X no início do século XX, diversos autores, começaram a abordar a coluna vertebral por técnicas percutâneas, e um dos pioneiros em puncionar o corpo vertebral, sob controle de raios-X foram Robertson e Ball no ano de 1935 e posteriormente foi aperfeiçoada por Craig em 1956; sendo que a técnica dele é considerada até hoje a base de todos os procedimentos percutâneos posteriores ou póstero-laterais (8).

Concomitantemente ao grande avanço que teve na tecnologia de raios-X (radioscopia) as técnicas percutâneas na coluna vertebral tiveram um grande desenvolvimento; e com o advento do cimento acrílico medicinal (polimetilmetacrilato) e o seu uso rotineiro nas cirurgias de prótese de quadril e joelho,.Deramond et al.(9) em 1984 na França, começaram a injetar o polimetilmetacrilato no interior do corpo vertebral para estabilizar as vértebras acometidas por neoplasia (hemangioma); mas, somente em 1987 Galibert et al..(10) fizeram a primeira publicação dessa técnica na literatura ocidental.

Apesar de a vertebroplastia ter sido inicialmente utilizada para estabilizar as vértebras fraturadas acometidas por neoplasias, logo perceberam que a maior aplicação dessa técnica era para o tratamento de fraturas vertebrais compressivas por osteoporose, seja primária ou secundária.

Entusiasmado com os bons resultados obtidos na experiência européia, a vertebroplastia foi introduzida nos E.U.A. em 1994. E desde então diversos centros começaram a efetuar o procedimento. E os primeiros trabalhos clínicos realizados nos E.U.A. mostram um alívio sintomático da dor em cerca de 90 a 95% dos pacientes (7).

Aprovado pelo FDA (Food and drug administration) no ano de 2000, a vertebroplastia é considerada hoje como um dos tratamentos mais promissores no tratamento das fraturas vertebrais compressivas provocadas por osteoporose, quer seja pela simplicidade do procedimento, pela segurança do procedimento ou pela eficácia comprovada do procedimento.


CIFOPLASTIA

A cifoplastia é considerada uma variante de técnica evoluída da vertebroplastia. Esta técnica foi idealizada por Doutor Mark Reiley (Berkley, CA) (11). A cifoplastia foi aprovada pela Drug and Food Adminitration (FDA) nos Estados Unidos no ano de 2000 e ela vêm sendo utilizada com muito sucesso desde então não só nos EUA, como também na Europa e na Ásia. Ela foi introduzida no Brasil no começo de 2006.

A diferença fundamental com a vertebroplastia consiste na introdução de um “balão inflável” dentro do corpo vertebral (CV) fraturado com o intuito de restaurar a altura do CV fraturado antes da introdução do cimento acrílico medicinal (PMMA). Além de permitir restaurar a altura do corpo vertebral, a criação de uma cavidade dentro do CV, permite injetar o cimento acrílico em estado mais viscoso e em baixa pressão, o que diminui a possibilidade de provocar embolização pulmonar e extravasamento do PMMA para o interior do canal vertebral e/ou foraminal que por sua vez pode provocar grave lesão medular e/ou radicular respectivamente (12,13,14,15).


INDICAÇÕES

Fratura compressivas do corpo vertebral na coluna torácica e lombar provocada pela:

  • Osteoporose primária ou secundária
  • Tumores metastáticos do tipo osteolíticos

CONTRA INDICAÇÕES



  • Gravidez
  • Coagulopatia
  • Impedimento técnico (vértebra plana)
  • Tumores osteoblásticos
  • Osteomielite
  • Alergia severa ao iodo (possibilidade de se utilizar o gadolineo)

PRECAUÇÕES



  • Fraturas agudas de alta energia cinética
  • Fraturas por explosão com retropulsão da parede posterior do CV

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS IMPORTANTES



  • Identificação do nível da fratura
  • Identificação da idade da fratura (aguda, subaguda ou crônica)
  • Estabelecimento da causa da fratura: osteoporose ou processo tumoral

AVALIAÇÃO DA FRATURA



  • História: determinar evento recente, estabelecer a duração da dor, fatores de risco: uso de esteróides, antecedente de câncer, etc
  • Exame físico: avaliar sensibilidade local, fazer exame neurológico completo e determinar o grau da deformidade
  • Rx simples: útil no estabelecimento de diagnóstico e na avaliação da progressão da deformidade cifótica
  • Ressonância magnética: é a modalidade diagnóstica de escolha. Em fraturas recentes: T1 – baixo sinal, T2 – alto sinal e STIR (short tau inversion recovery) – alto sinal com supressão da gordura ou medula óssea
  • Tomografia computorizada: avaliação da integridade da parede posterior do corpo vertebral
  • Cintilografia óssea: útil em caso de impedimento de realização de ressonância magnética (ex: implantes metálicos, etc)

TÉCNICA DE CIFOPLASTIA:


A Cifoplastia é uma técnica minimamente invasiva em que o cimento ósseo medicinal (PMMA) é introduzida no corpo vertebral fraturada através de uma incisão cutânea pequena (cerca de 5 mm) de cada lado da vértebra fraturada através de um conjunto de cânulas guiadas pela radioscopia. Ela é realizada em ambiente hospitalar e pode ser efetuada com anestesia local ou geral. Se efetuada com anestesia local, o paciente pode receber alta hospitalar no mesmo dia e se efetuada com anestesia geral, o paciente recebe alta no dia seguinte.

Basicamente a via de acesso é efetuada de três maneiras(8)

  • Via de acesso trans-pedicular (nível T10-L5)
  • Via de acesso póstero lateral (L1-L5)
  • Via de acesso para-pedicular (nível T5-T12)

Aspecto esquemático de uma fratura compressiva de uma vértebra osteoporótica (vista em perfil).

Aspecto esquemático de uma fratura compressiva de uma vértebra osteoporótica (vista em perfil).

Aspecto esquemático de introdução de “balão inflável” através da cânula de procedimento (vista em perfil).

Aspecto esquemático de introdução de “balão inflável” através da cânula de procedimento (vista em perfil).

Aspecto esquemático de insuflação de balão para restaurar a altura do corpo vertebral fraturado (vista em perfil).

Aspecto esquemático de insuflação de balão para restaurar a altura do corpo vertebral fraturado (vista em perfil).

Aspecto radiológico de cimento medicinal (PMMA) introduzida em vértebra fraturada (lado esquerdo) e a cânula de procedimento introduzida através do pedículo vertebral (lado direito) - vista antero-posterior.

Aspecto radiológico de cimento medicinal (PMMA) introduzida em vértebra fraturada (lado esquerdo) e a cânula de procedimento introduzida através do pedículo vertebral (lado direito) – vista antero-posterior.


CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO



  • Se feito com anestesia local: o paciente pode receber alta no mesmo dia
  • Se feito com anestesia geral: recomenda-se passar a noite no hospital
  • Em geral não há necessidade de se prescrever analgésicos por mais de dois dias
  • Não se recomenda o uso de colete
  • Deve-se fazer controle radiológico periódico, sendo que o primeiro com um mês

COMPLICAÇÕES



Em um estudo multicêntrico, complicações clínicas ocorreram em 1,2% dos pacientes e 0,7% de fraturas(16). A complicação clínica mais importante foi uma hipertermia e hipotensão transitória que ocorre durante a fase de polimerização do cimento (PMMA). A complicação técnica mais comum foi extravasamento de cimento (até 10% dos casos), mas seqüelas clínicas foram raras. O extravasamento de cimento para dentro do canal vertebral e/ou foraminal pode provocar sérias complicações neurológicas, tais como paraplegia e lesão radicular. (16,17).


DISCUSSÃO

A cifoplastia efetuada em pacientes com fraturas compressivas por osteoporose promove alívio da dor em até 90% dos pacientes (18,19,20). O mecanismo de alívio da dor ainda permanece controverso, porém, acredita-se que é devida mais à estabilização da fratura do que pela denervação provocada pela reação exotérmica durante o processo de polimerização do cimento acrílico.

Segundo Crandall et al. (21) o restabelecimento da altura do corpo vertebral parece ser tempo-dependente, isto é: melhor em fraturas aguda (menos que 10 semanas) se comparadas com fraturas crônicas (60% em grupo de fraturas agudas contra 25% em fraturas crônicas).

Mas, parece que a grande vantagem da cifoplastia em relação a vertebroplatia é a possibilidade de se injetar o cimento acrílico em estado mais pastoso, o que diminui a possibilidade de embolia pulmonar e o risco de extravasamento para o interior do canal vertebral e/ ou foraminal podendo provocar a paraplegia e/ou lesão radicular respectivamente.

Enfim, apesar de existirem muitos estudos clínicos prospectivos não randomizados que demonstra a eficácia da vertebroplastia e da cifoplastia no tratamento de fraturas compressivas por osteoporose, ainda não existe nenhum estudo clínico randomizado comparando o tratamento clínico com a vertebroplastia e a cifoplastia. Portanto, sempre se deve oferecer um bom tratamento clínico antes de se indicar a vertebroplastia ou a cifoplastia, pois, apesar dessas técnicas serem relativamente simples, minimamente invasivas e as complicações serem relativamente baixas, estas quando ocorrem, podem ser catastróficas, podendo até mesmo provocar lesões neurológicas graves, como por exemplo, a paraplegia.



VERTEBROPLASTIA

O termo vertebroplastia deriva da contração das palavras vértebra e plastia. E de acordo com Ferreira (6), plastia significa intervenção plástica e plástica significa arte de plasmar, amoldar e modelar. Portanto, literalmente, vertebroplastia significa modelar, amoldar, plasmar uma vértebra.

A vertebroplastia é um procedimento percutâneo posterior (trans-pedicular ou para-pedicular) ou póstero-lateral (extra-pedicular), onde se injeta cimento acrílico (polimetilmetacrilato) no interior do corpo vertebral fraturado com o intuito de promover a estabilização (fixação) vertebral e melhorar a dor da vértebra fraturada. Atualmente, ela é considerada a primeira opção no tratamento de fraturas de vértebras osteoporóticas sintomáticas, após a falha do tratamento conservador; e de acordo com a literatura mais recente, melhora a dor e a capacidade funcional desses pacientes em cerca de 90 a 95% (7).

Há muito tempo, os adeptos da cirurgia da coluna vertebral, vem tentando solucionar as doenças da coluna vertebral por métodos minimamente invasivos, pois, historicamente o acesso cirúrgico à coluna vertebral, pela sua localização central no tronco, tem sido um grande desafio para o sucesso terapêutico. Freqüentemente os cirurgiões necessitavam fazer grandes acessos e invariavelmente instabilizavam ainda mais uma coluna já debilitada.

Com o advento dos raios-X no início do século XX, diversos autores, começaram a abordar a coluna vertebral por técnicas percutâneas, e um dos pioneiros em puncionar o corpo vertebral, sob controle de raios-X foram Robertson e Ball no ano de 1935 e posteriormente foi aperfeiçoada por Craig em 1956; sendo que a técnica dele é considerada até hoje a base de todos os procedimentos percutâneos posteriores ou póstero-laterais (8).

Concomitantemente ao grande avanço que teve na tecnologia de raios-X (radioscopia) as técnicas percutâneas na coluna vertebral tiveram um grande desenvolvimento; e com o advento do cimento acrílico medicinal (polimetilmetacrilato) e o seu uso rotineiro nas cirurgias de prótese de quadril e joelho,.Deramond et al.(9) em 1984 na França, começaram a injetar o polimetilmetacrilato no interior do corpo vertebral para estabilizar as vértebras acometidas por neoplasia (hemangioma); mas, somente em 1987 Galibert et al..(10) fizeram a primeira publicação dessa técnica na literatura ocidental.

Apesar de a vertebroplastia ter sido inicialmente utilizada para estabilizar as vértebras fraturadas acometidas por neoplasias, logo perceberam que a maior aplicação dessa técnica era para o tratamento de fraturas vertebrais compressivas por osteoporose, seja primária ou secundária.

Entusiasmado com os bons resultados obtidos na experiência européia, a vertebroplastia foi introduzida nos E.U.A. em 1994. E desde então diversos centros começaram a efetuar o procedimento. E os primeiros trabalhos clínicos realizados nos E.U.A. mostram um alívio sintomático da dor em cerca de 90 a 95% dos pacientes (7).

Aprovado pelo FDA (Food and drug administration) no ano de 2000, a vertebroplastia é considerada hoje como um dos tratamentos mais promissores no tratamento das fraturas vertebrais compressivas provocadas por osteoporose, quer seja pela simplicidade do procedimento, pela segurança do procedimento ou pela eficácia comprovada do procedimento.