A ORIGEM DOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS NA COLUNA

Todas as técnicas de discectomia percutâneas lombares, inclusive as discectomia endoscópicas transforaminais, também conhecidas como procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares, se originam da técnica descrita originalmente por Robertson; Ball (1935) e posteriormente aperfeiçoado por Craig (1956), para a realização de biópsia da coluna vertebral, na época guiado por aparelho de raios-x (figura 1).

DISCOGRAFIA

Todos os procedimentos percutâneos póstero-laterais (transforaminais) lombares são normalmente precedidas por punção discal e injeção de contraste radiológico misturado com corantes (azul de metileno/índigo carmine) através do forame intervertebral pela técnica de discografia (figura 2).

A discografia foi durante muito tempo utilizada como método diagnóstico auxiliar da dor discogênica (discografia funcional), porém, os estudos mais recentes mostram que a discografia provocativa realizada em disco normal (controle) é nociva e pode acelerar a sua degeneração. Por isso, atualmente, a discografia tem o seu uso restrito em disco doente, em algumas técnicas de discectomia percutânea transforaminal como parte integrante da técnica: ou para visualizar a morfologia do disco pela radioscopia ou para corar o disco doente para diferenciar do disco saudável em alguns procedimentos endoscópicos.

QUIMIONUCLEÓLISE (discectomia percutânea química)

Consiste em puncionar o disco intervertebral e injetar a “quimopapaina” que é uma enzima proteolítica derivada de “papayalátex” para promover dissolução enzimática do núcleo pulposo e diminuir a capacidade dos proteoglicanos de se ligarem às moléculas de água, provocar a retração do tecido nuclear, o colapso do espaço discal e consequentemente a diminuição da pressão intradiscal.
Smith (1963) administrou pela primeira vez a quimopapaina no interior do disco intervertebral para tratar hérnia discal lombar. Esse procedimento tem sido efetuado em mais de 300.000 pacientes nas décadas de setenta e oitenta em todo o mundo com eficácia relatada de aproximadamente 80%, em pacientes selecionados. Infelizmente, relatos de ocorrência de graves complicações tais como mielite transversa, paraplegia, choque anafilático e até mesmo óbito (Brown, 1996), tem limitado o seu uso na década de noventa e posteriormente abandonada.

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA AUTOMÁTICA (discectomia percutânea aspirativa)

Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente, com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. Esse dispositivo foi idealizado pelo radiologista Onik (1985) e calcula-se que o procedimento já foi efetuado em mais de 100.000 pacientes na década de noventa somente nos EUA com relatos na literatura de 70 a 80% de índice de sucesso em pacientes selecionados (Maroon et al.,1989; Davis e Onik,1989).
No nosso meio, existem várias versões similares, tais como a fabricada pela Claurus medical que dispõe de cânulas de procedimento que variam de 2,0 a 3,5 mm de diâmetro e o Dekompressor (Stryker) com cânula de 1,5mm e outros. Atualmente, a discectomia percutânea automática é considerada uma alternativa ao tratamento cirúrgico de hérnias discais contidas sintomáticas, porém, a popularidade desse procedimento tem declinado e praticamente abandonada no nosso meio por vários motivos: complexidade de procedimento, falta de controle de quantidade de material removido, custo do equipamento, eficácia questionável e disponibilidade de técnicas mais modernas (figura 3).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA A JATO D’AGUA (discectomia percutânea aspirativa)

Consiste em puncionar o disco e aspirar o núcleo pulposo através de um dispositivo de corte e aspiração simultânea feita automaticamente com feixes de jatos d’agua a uma velocidade de 960 km/hora com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. A hidrodiscectomia é a versão modernizada da discectomia automática de Onik e foi introduzida no Brasil no ano de 2008. A hidrodiscectomia apresenta além do efeito descompressivo do disco, permite a lavagem com soro fisiológico e remoção de substâncias químicas, mediadoras de inflamação do disco e do nervo, do interior do disco doente. Atualmente, a hidrodiscectomia tem sido a nossa opção preferencial no tratamento de hérnias discais contidas pequenas e médias, isto é; de 3 a 6 mm de extensão. A hidrodiscectomia é uma técnica segura e efetiva em 90% dos nossos pacientes desde que seja bem indicada e efetuada por especialista em coluna habilitada (figura 4).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA

Consiste em puncionar o disco e promover extração manual do material nuclear através de pinças cirúrgicas especiais com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. A discectomia percutânea mecânica foi idealizada por Hijikata (1975) e existe relatos na literatura que os bons resultados variam de 60 a 85% em pacientes selecionado. (Kambin e Sampson (1986), Hijikata (1989), Kambin e Schaffer (1989), Hoppenfeld (1989), Graham (1989), Schreiber et al. (1989), Stern (1989), Monteiro et al. (1989)).
A discectomia percutânea mecânica, pela limitação inerente ao método (incapacidade de remover a hérnia localizada em canto posterior e póstero-lateral do disco), foi o precursor de todos os procedimentos percutâneos endoscópicos transforaminais lombares, seja para discectomia ou foraminoplastia (figura 5).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA A LASER DIODO (discectomia percutânea térmica)

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de LASER com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. Os pioneiros na aplicação de LASER em seres humanos foram Asher e Choy em 1986 na Universidade de Graz na Áustria. Segundo alguns autores (Choy et al. (1992), Botsford (1994), Casper et al. (1996), o índice de sucesso era superior a 75% em pacientes adequadamente selecionados. Essa técnica fez grande sucesso na década de noventa, vindo a declinar gradativamente no início do terceiro milênio devido ao alto custo dos equipamentos e falta de estudo científico que comprove a sua efetividade. Porém, essa técnica quando bem indicada e executada continua sendo uma alternativa à cirurgia (microcirurgia) no tratamento de hérnia discal contida pequena (menor que 1/3 do diâmetro do canal vertebral) (figura 6).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA (discectomia percutânea térmica/Nucleoplastia)

Consiste em puncionar o disco e promover a vaporização do material nuclear através de emissão de energia térmica (40 a 70 0C) gerada por uma faixa específica de radiofrequência bipolar com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa. A Nucleoplastia é um procedimento percutâneo indicada para tratamento de hérnia discal contida sintomática pequena (< 3 mm). Pinzon, 2001 e Mirzai (2007) relatam bons resultados em cerca de 90% dos pacientes. Introduzimos a Nucleoplastia no Brasil em 2002 e amplamente utilizada até o fim da década passada, obtendo índice de sucesso terapêutico superior a 90% em pacientes adequadamente selecionados e tecnicamente executada. No nosso meio, a Nucleoplastia está muito associada a cirurgia minimamente invasiva da coluna e ao seu contínuo desenvolvimento; ajudou também a reduzir drasticamente a realização de cirurgia de artrodese vertebral, vindo a beneficiar muito pacientes acometidos de hérnia discal contida. Atualmente a Nucleoplastia tem apenas a importância histórica, pois, o seu uso vem decaindo gradativamente e hoje praticamente não mais efetuada; principalmente devido ao advento de técnicas mais modernas e efetivas, tais como a Hidrodiscectomia (SpineJet).

DESCOMPRESSÃO DISCAL PERCUTÂNEA E ANULOPLASTIA POR ENERGIA TÉRMICA (discectomia e anulopastia percutânea térmica)

Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal através de emissão de energia térmica gerada através de um filamento metálico com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso (origem da dor discogênica) (Freemont et l., 1997; Shah et al., 2001). O IDET, abreviação do “intradiscal electrotherapy”, (Smith & Nephew) está indicado principalmente para o tratamento de dor discogênica lombar (lombalgia discogênica).O IDET foi aprovado pelo FDA em 1998 (Saal e Saal, 1998) e foi introduzido no Brasil no ano de 2005.Segundo a grande maioria dos autores (Karasek e Bogduk, 2000; Bogduk e Karasek, 2002; Kapural et al., 2005), o IDET apresenta bons resultados em torno de 75% dos casos em pacientes bem selecionado e executado. Entre as diversas técnicas percutâneas que existem tanto para o tratamento da dor discogênica lombar, o IDET é a única que tem estudos clínicos randomizados (Pauza et al., 2004; Freeman et al., 2005). Apesar de controverso, existe um consenso entre os adeptos desta técnica de que o IDET é uma opção minimamente invasiva para o tratamento da dor discogênica após a falha de tratamento conservador, pois, pode evitar em até 75% a cirurgia convencional (artrodese) que é muito invasiva com resultado não muito satisfatório, existindo trabalhos que mostram serem piores que o tratamento conservador. O IDET veio a preencher uma lacuna terapêutica existente entre o tratamento conservador e o cirúrgico convencional no tratamento da dor lombar crônica (dor discogênica). Infelizmente, por questões mercadológica e não científica, esse produto já não está disponível no nosso meio (figura 7).

DISCECTOMIA PERCUTÂNEA MECÂNICA ASSOCIADA A RADIO FREQÜÊNCIA (discectomia e anulopastia percutânea térmica/Disc-Fx)
Consiste em puncionar o disco e promover a descompressão discal mecanicamente associada ao dispositivo de radiofrequência bipolar (triggerflex) com o intuito de diminuir pressão intradiscal e aliviar a pressão na periferia do disco e consequentemente a pressão sobre a raiz nervosa; e promover concomitantemente a contração (shrink) de fibras colágenos e de nociceptores presentes em porção posterior do anel fibroso. Disc-Fx é um dispositivo percutâneo indicado para o tratamento da dor discogênica e/ou hérnia discal contida pequena e média. (3 a 6 mm). Esse dispositivo teve aprovação de FDA no fim de 2006 e começou a ser utilizada por no Brasil no começo de 2008. Os resultados clínicos preliminares (Tsou et al em 2004) indicavam índice de sucesso ao redor dos 80%, porém, o seu uso vem decaindo progressivamente em nosso meio devido à disponibilização de outras técnicas mais seguras, efetivas e custo efetivas.
DISCECTOMIA PERCUTÂNEA ENDOSCÓPICA (transforaminal e interlaminar)
A discectomia percutânea endoscópica lombar (DPEL) consiste na extração mecânica da hérnia discal com o auxílio de instrumental especialmente desenvolvido e introduzido através de uma cânula incorporado a uma microcâmera de alta definição também conhecido como endoscópio ou artroscópio de coluna. Nos primórdios do seu desenvolvimento, a endoscopia de coluna tinha acesso estritamente foraminal, reservando o acesso interlaminar para a técnica microscópica que ainda hoje é considerada o “padrão ouro” no tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar. Os bons resultados clínicos da DPEL transforaminal eram cerca de 88% dos casos (Kambin, 1992), mas, com o contínuo desenvolvimento dos instrumentos cirúrgicos e ópticos, o índice de bons resultados foi progressivamente aumentando (Yeung e Tsou, 2002; Ruetten et. al., 2005) até os dias de hoje. Em 2006, Sang et. al. relataram a superioridade da DPEL transforaminal em relação à microdiscectomia, obtendo bons resultados em 96,7% dos pacientes. Atualmente, a DPEL transforaminal e a interlaminar são consideradas uma das maiores conquistas tecnológicas na área da coluna vertebral nas últimas duas décadas. Com a popularização do procedimento os custo dos equipamentos foram diminuindo, a habilidade dos cirurgiões foram melhorando e os resultados clínicos cada vez melhores. Atualmente, na nossa clínica, a endoscopia de coluna para hérnia discal e em alguns casos de estenose, tem sido o nosso tratamento de escolha.
Atualmente, com a experiência adquirida ao longo dos últimos vinte anos, realizamos a  DPEL (transforaminal/interlaminar) com anestesia geral com bastante segurança e efetividade; uma vez que a anestesia geral propicia mais conforto para o paciente como para a equipe cirúrgica; apesar da técnica endoscópica interlaminar ser similar à técnica microscópica, a técnica é muito menos traumática, possibilita recuperação mais rápida e diminui a possibilidade de complicações, tais como a fístula liquórica,  fibrose epidural, peridural e de infecções. Desde a sua introdução no Brasil, no ano de 2000, quando provamos a segurança do método, através de tese intitulada “Contribuição anatômica aplicada aos procedimentos percutâneos póstero-laterais lombares” defendida no Instituto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da USP, temos preferido na maioria dos casos, o acesso transforaminal e em segunda opção a interlaminar; e a satisfação dos nossos pacientes tem sido acima de 95%, superior às técnicas microcirúrgicas. Atualmente, a  endoscopia de coluna (transforaminal e  interlaminar) é o nosso “padrão ouro” para todos os tipos de hérnia discal em qualquer segmento da coluna vertebral; e passou a ser a nossa primeira opção também em estenose de canal vertebral lombar (figura 8 e 9).

Obs.: a cirurgia de coluna por via Endoscópica entrou para o rol de procedimentos de cobertura mínima e obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) em vigor a partir da data de 01.04.2021, conforme Resolução Normativa – RN 465, de 24 de fevereiro de 2021.

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