EVOLUÇÃO HISTÓRICA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HÉRNIA DE DISCO LOMBAR
A hérnia de disco intervertebral lombar (fig. 1) é a principal causa da lombociatalgia. É uma patologia relativamente frequente, cuja incidência anual estimada na população do mundo ocidental varia de 0,1 - 0,5% (Kelsey e White, 1980) figura 1.
Figura 1: modelo plástico de hérnia discal (vermelho) em contato com a raiz nervosa (amarelo).
A ocorrência da lombociatalgia parece ser tão antiga quanto a própria existência da própria humanidade, e apesar de ser descrita há mais de três milênios, somente nos anos trinta do século passado, Mixter e Barr (1934), neurocirurgião e ortopedista respectivamente relacionaram definitivamente, a associação da ciatalgia com a hérnia de disco lombar; e que os sintomas são aliviados pela sua extirpação cirúrgica (fig. 2).
Figura 2: aspecto cirúrgico da remoção da hérnia discal na época em que se acreditava ser um encondroma (tumor ósseo benigno).
Desde então, o tratamento cirúrgico de hérnia de disco intervertebral lombar para o tratamento da lombociatalgia, tem sofrido variações e evoluções: laminectomia exploradora (Elsberg, 1916), laminectomia limitada (Mixter; Barr, 1934) (fig.3), acesso anterior (Lane e Moore, 1948), acesso anterior retroperitonial (Hult, 1951) e microcirúrgica (Yasargil, 1977; Caspar, 1977 e Williams, 1978).
Figura 3: aspecto esquemática de laminectomia limitada para a remoção de hérnia discal
Concomitante ao grande avanço tecnológico que houve nas últimas décadas, principalmente na área de diagnóstica (ressonância magnética e tomografia computorizada), houve grande desenvolvimento em tecnologia de equipamentos cirúrgicos e principalmente de vídeo cirurgias; possibilitando resolver as complexas doenças de coluna vertebral através de técnicas cada vez menos invasivas possibilitando aos pacientes rápida recuperação e retorno às atividades (figura 4). Esse conjunto de técnicas menos invasivas são denominados de procedimentos ou cirurgias minimamente invasivas de coluna, que consistem em se realizar as cirurgias com mini incisões, técnicas com utilização do microscópio ou o endoscópio.
Figura 4: aspecto cirúrgico de discectomia endoscópica lombar (técnica bi-portal). Paraviz Kambim na década de 90 do século XX.
A maioria dessas técnicas é altamente sofisticada e requer um alto investimento na aquisição de equipamentos, curva de aprendizado longo, cirurgião dependente (habilidade) e necessidade de centros cirúrgicos equipados adequadamente com sistemas de vídeo cirurgia, laser, equipamentos de radiofrequência, radioscopia de boa qualidade, neuromonitorização intra-operatória e até mesmo de navegadores cirúrgicos assistidos por raios infravermelhos ou a laser; o que o torna empecilho em nosso meio, para uma utilização mais ampla; mas, que felizmente devido à melhora crescente do poder aquisitivo da população e da estrutura hospitalar no Brasil, associado ao aumento crescente da capacitação técnica dos especialistas em coluna, as técnicas endoscópicas já se tornaram em muitos serviços a “técnica padrão ouro” no tratamento cirúrgico de hérnia de disco e estenose de canal em qualquer nível da coluna (figuras 5,6,7).
Figura 5: aspecto cirúrgico de discectomia endoscópica lombar na atualidade (acima: transforaminal/abaixo: interlaminar)
Figura 6: aspecto cirúrgico de discectomia endoscópica lombar transforaminal
Figura 7: aspecto cirúrgico de discectomia endoscópica lombar interlaminar
Obs.: a cirurgia de coluna por via Endoscópica entrou para o rol de procedimentos de cobertura mínima e obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) em vigor a partir da data de 01.04.2021, conforme Resolução Normativa – RN 465, de 24 de fevereiro de 2021.