NOSSO PROTOCOLO DE TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO DE ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR
Os objetivos principais a serem alcançados no tratamento de estenose de canal vertebral lombar são: aliviar as dores nas costas e/ou nas pernas e restituir a capacidade de ficar de pé e caminhar (sem dor). A técnica cirúrgica a ser escolhida depende da localização da estenose (canal central e/ou lateral), da severidade de compressão das estruturas neurais, da idade do paciente e do estado funcional do segmento motor, se é estável ou instável. A ideia é sempre oferecer a técnica que inicialmente seja a mais efetiva, mais rápida e menos invasiva com resultado mais duradouro possível. Seguir rigorosamente esses princípios é particularmente importante em pacientes com estenose de canal que são na sua grande maioria idosos (acima de 60 anos), pois, as cirurgias de grande porte e de longa duração aumentam em muito a possibilidade de ocorrência de sérias complicações trans e pós-operatórias (figura 1).
Figura 1: algoritmo de tratamento de estenose de canal lombar em coluna estável e instável
Em estenose de canal vertebral lombar em coluna estável, efetuamos somente a descompressão de canal vertebral (central e/ou lateral) sem a colocação de implantes. O objetivo principal é descomprimir o canal vertebral sem lesionar as estruturas circunjacentes não envolvidos na doença utilizando-se de técnicas microscópicas ou endoscópicas.
A laminotomia, facetectomia medial e flavectomia (tríade da estenose) pode ser feita por acesso uni (descompressão bilateral) ou bilateral. O acesso cirúrgico é posterior e preserva-se todos o complexo cápsulo-músculo-ligamentar posterior, mantendo a estabilidade da coluna e permitindo rápida recuperação. Preferimos a técnica microscópica por apresentar vantagens em relação à técnica endoscópica: campo visual mais ampla, melhor descompressão, menor tempo cirúrgico e menor custo (figura 2 e 3).
Figura 2: aspecto esquemático de “técnica de laminotomia” (microscópio, endoscópica ou lupa) com acesso unilateral e descompressão bilateral (canal central e lateral)
Figura 3: aspecto de ressonância magnética, pré e pós operatória de estenose de canal vertebral lombar L4-5 pela técnica de laminotomia bilateral
ESTENOSE DE CANAL EM COLUNA INSTÁVEL
Em estenose de canal vertebral lombar em coluna instável, efetuamos a descompressão de canal vertebral (central e/ou lateral) associado a “fixação dinâmica” que pode ser efetuada através de dispositivo interespinhoso (interlaminar) ou em pedículo vertebral. O objetivo principal é descomprimir o canal vertebral sem lesionar as estruturas circunjacentes não envolvidos na doença e estabilizar a coluna (fixação dinâmica), sem efetuar a fusão vertebral (cirurgia de artrodese), utilizando-se de técnicas microscópicas.
Em espondilolistese (retrolistese - escorregamento posterior da vértebra e anterolistese – escorregamento anterior da vértebra com instabilidade leve) associado a estenose de canal vertebral lombar, efetuamos a descompressão e a fixação dinâmica através do dispositivo interespinhoso ou interlaminar. Atualmente estamos utilizando o “Coflex” da Paradigma Spine - um dos melhores na nossa opinião. Esse dispositivo é feito de liga de metal, flexível e biocompatível: e apresenta as seguintes características: é compressível em extensão, absorve força de compressão axial, mantem o balanço sagital e a lordose, e preserva a cinemática fisiológica dos segmentos adjacentes, diminuindo a possibilidade de ocorrência de síndrome juncional que é muito comum em artrodeses de coluna (figura 4 e 5).
Figura 4: aspecto ilustrativo da cirurgia de descompressão e implantação do dispositivo interlaminar lombar “Coflex”
Figura 5: Aspecto fotográfico e radiográfico do dispositivo interlaminar “Coflex”
Em espondilolistese (anterolistese com instabilidade severa - escorregamento anterior da vértebra) associado a estenose de canal vertebral lombar severa, efetuamos a descompressão e a fixação dinâmica através do dispositivo baseado em pedículo vertebral. Este dispositivo é feito de titânio revestido de hidroxiapatita, biocompatível, e é introduzido através de pedículos vertebrais por acesso posterior. Esse sistema, fixa mais rigidamente o segmento motor, se comparado ao dispositivo interlaminar. Atualmente, diante de instabilidade vertebral mais severa, utilizamos o sistema “Cosmic-Mia” da empresa alemã Ulrich, que além de estabilizar a coluna, preserva parte da mobilidade articular, diminuindo a possiblidade de ocorrência de síndrome juncional se comparada à cirurgia de artrodese vertebral (figura 6).
Figura 6: aspecto radiológico e do sistema de fixação dinâmica baseado em pedículo vertebral (“Cosmic-Mia”)
A ENDOSCOPIA DA COLUNA NA ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR
A endoscopia de coluna desenvolveu muito nas últimas duas décadas e nos últimos anos, a descompressão endoscópica, seja em um nível e em vários níveis, tem sido a nossa técnica de escolha para o tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar* e para a estenose de canal vertebral lombar (sem instabilidade). Em ambas, a sintomatologia do paciente associado às alterações de imagem, irão determinar a melhor abordagem cirúrgica, ou seja, acesso transforaminal ou interlaminar, sendo ambos os acessos bastante seguros e efetivos **
*veja “material científico/endoscopia de coluna – hérnia de disco”
**veja “material científico/estenose – conceito, quadro clínico e tratamento
ASPECTOS ANATÔMICOS DA ESTENOSE DE CANAL VERTEBRAL LOMBAR
O canal vertebral lombar se divide em: canal central e lateral; o canal lateral (radicular é dividida em três zonas: sub-articular, foraminal e extraforaminal (figura 7).
Figura 7: aspecto esquemático de canal lateral ou radicular que divide em: zona sub-articular (a), zona foraminal (b) e zona extraforaminal (c)
Na estenose de canal radicular, mais conhecida como “estenose foraminal”, associada ou não à hérnia discal, a nossa primeira e melhor opção cirúrgica é a técnica endoscópica transforaminal* (figuras 8).
Figura 7: aspecto cirúrgico de endoscopia transforaminal lombar: acesso póstero-lateral (esquerda); aspecto esquemática da zona foraminal (zona triangular de procedimento) com limites: lateral-raiz, inferior – platô vertebral e medial – processo articular superior da vértebra inferior; em verde: representação esquemática do endoscópio sendo inserido na zona foraminal.
*veja “material científico – endoscopia de coluna – hérnia discal lombar”
Na estenose de canal vertebral lombar central e a lateral, a técnica endoscópica interlaminar percutânea (“full endoscopy”) tem sido a nossa técnica de escolha. Atualmente, as técnicas endoscópicas percutâneas tem sido a nossa primeira opção cirúrgica por serem menos invasivos, menor possibilidade de complicações e rápida recuperação. (figura 8).
Figura 8: aspecto cirúrgico de dois diferentes procedimentos endoscópicos interlaminares lombares
*veja “material científico – endoscopia de coluna – hérnia discal lombar”
Obs.: a cirurgia de coluna por via Endoscópica entrou para o rol de procedimentos de cobertura mínima e obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS) em vigor a partir da data de 01.04.2021, conforme Resolução Normativa – RN 465, de 24 de fevereiro de 2021.